질문

'병변이 보이지 않음'은 질확대경 검사가 만족스럽게(Satisfactory) 이루어져 자궁경부의 편평원주상피접합부(SCJ) 전체를 관찰했으나, 비정상적인 이상 병변 자체가 없는 상태를 의미합니다. 반면, 질문자님께서 말씀하신 '병변의 margin이 전부 확인되지 않는 상태'나 'SCJ가 전부 보이지 않는 상태'는 **불만족스러운 질확대경 검사(Unsatisfactory)**로 분류되며, ASC-H의 경우 눈에 보이지 않는 곳에 숨어있는 고등급 병변을 찾기 위해 진단적 원추절제술(Conization)을 시행하는 것이 맞습니다.

이에 대한 명확한 개념 구분과 진단적 원추절제술을 시행하는 이유는 다음과 같습니다.

1. Satisfactory와 Unsatisfactory의 명확한 구분 질확대경 검사(Colposcopy)의 '만족(Satisfactory)' 여부는 편평원주상피접합부(SCJ, Squamocolumnar junction)가 100% 시야에 들어오는가에 따라 결정됩니다.

• Satisfactory (만족스러운 검사): SCJ 전체가 시야에 명확히 들어오는 경우입니다.
  • 병변 보임: SCJ가 모두 확인되고 이상 병변도 발견되었으며, 해당 병변의 경계(margin)까지 100% 확인되는 상태입니다. (눈에 보이는 병변에서 자궁경부 조직검사를 시행합니다.)
  • 병변 보이지 않음 (질문하신 내용): SCJ 전체가 시야에 잘 보여서 꼼꼼히 확인했음에도 불구하고, 백색상피(Acetowhite epithelium)나 비정상 혈관 패턴 등의 비정상 병변(Lesion)이 전혀 없는 정상 소견인 상태입니다. 세포검사는 ASC-H로 이상이 있는데 경부 겉면에는 병변이 없으므로, 자궁경관 안쪽에 병변이 있는지 확인하기 위해 자궁경관 긁어냄술(ECC)을 시행합니다.
• Unsatisfactory (불만족스러운 검사): SCJ의 일부가 자궁경관 안쪽으로 말려 들어가 시야에서 가려지거나, 발견된 병변의 위쪽 경계(margin)가 경관 안쪽으로 이어져 눈으로 전부 확인할 수 없는 경우입니다.

2. ASC-H에서 Unsatisfactory 시 진단적 원추절제술을 하는 이유 세포진 검사에서 ASC-H(HSIL을 배제할 수 없는 비정형 세포) 소견이 나왔다는 것은 자궁경부에 CIN 2~3 이상의 고등급 전암병변이나 심지어 침윤성 암이 존재할 위험이 높다는 것을 의미합니다.

그런데 질확대경 검사가 'Unsatisfactory(병변의 경계나 SCJ가 다 보이지 않음)' 하다면, 의사의 눈길이 닿지 않는 자궁경관 상부 깊은 곳에 치명적인 고등급 병변이 숨어있을 가능성을 배제할 수 없습니다. 따라서 개념서의 [자궁경부 원추절제술] 적응증에 명시된 것처럼, 눈으로 확인 불가능한 범위(경관 상부)에 있을지 모를 병변을 확실하게 채취하여 진단하기 위해 진단적 원추절제술(Diagnostic conization)을 시행하는 것입니다.

아닙니다. ASC-H(HSIL을 배제할 수 없는 비정형 편평세포) 판정 후 시행한 질확대경하 조직검사 결과가 CIN 1으로 확인되었다면, 원추절제술(Conization)이 아닌 '6개월 간격의 추적 관찰(재검)' 또는 '기존 검사(세포/조직/질확대경) 결과의 재판독'을 시행하는 것이 원칙입니다.

개념서의 [진단과정]에 명시된 처치 흐름을 바탕으로 명확한 기준을 정리해 드립니다.

1. ASC-H에서 조직검사 결과 CIN 1이 나온 경우의 처치 CIN 1은 이형 세포가 상피층의 하부 1/3에만 국한된 경증 병변입니다. 개념서의 [발병기전과 분류]에 따르면 HPV 감염은 대부분 일과성으로 12-24개월 이내에 자연 소실되는 경우가 많습니다. 따라서 조직검사 결과가 확실하게 CIN 1으로 확인(Satisfactory colposcopy 전제)되었다면, 불필요한 침습적 시술을 피하고 6개월 간격 재검사를 통해 병변의 소실이나 진행 여부를 지켜보거나 판독을 다시 검토하게 됩니다.

2. ASC-H에서 원추절제술(Conization)을 시행하는 경우 ASC-H 환자에게 원추절제술을 시행하는 경우는 크게 두 가지입니다.

• 조직검사 결과 CIN 2 이상(CIN 2+) 확진 시: 고등급 전암병변이므로 치료 목적으로 원추절제술을 시행합니다.
• 질확대경 검사가 불만족(Unsatisfactory)인 경우: 이전 댓글에서 설명한 바와 같이, 시야 확보가 안 되어 자궁경관 상부에 고등급 병변이 숨어있을 가능성을 배제할 수 없으므로 '진단적 원추절제술'을 시행합니다.

※ 덧붙임: HSIL 처치 과정과의 혼동 주의 질문자님께서는 아마도 **HSIL(고등급 편평상피내 병변)**의 처치 가이드라인과 혼동하신 것으로 보입니다. 세포진 검사 결과가 명확한 HSIL인 경우에는 전암병변이나 자궁경부암의 동반 확률이 매우 높습니다. 따라서 질확대경 검사가 만족스럽더라도 조직검사 결과가 CIN 1으로 낮게 나왔을 때, 검사 결과 간의 심한 불일치를 의심하여 숨겨진 고등급 병변을 찾기 위해 **진단적 원추절제술(Diagnostic conization)**을 적응증으로 두고 있습니다.

반면 ASC-H는 'HSIL을 배제할 수는 없으나 명확한 HSIL 기준에는 미치지 못하는' 소견이므로, 만족스러운 검사에서 CIN 1이 나왔다면 즉각적인 원추절제술 대신 추적 관찰을 우선합니다. 이 두 세포진 검사(ASC-H vs HSIL) 결과에 따른 CIN 1의 처치 차이를 비교해서 기억해 두시면 좋습니다.