이 문제를 급성 호산구성 폐렴이라고 볼 수 있을까요?

네, 제시된 증례는 **급성 호산구 폐렴(Acute Eosinophilic Pneumonia, AEP)**이 확실합니다. 기관지폐포세척액(BAL) 도말 사진에서는 특징적인 분엽핵(bilobed nucleus)과 붉은색 과립을 가진 호산구가 다수 관찰되며, AEP의 발병 초기에는 말초혈액 호산구 증가가 동반되지 않는 것이 오히려 전형적인 특징입니다.

질문하신 내용에 대한 상세한 해설과 감별진단은 다음과 같습니다.

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1. 기관지폐포세척액(BAL) 도말 사진 해석

세 번째 이미지인 BAL 도말 사진을 보면, 특징적으로 핵이 두 개의 엽으로 갈라져 있는(bilobed, 안경 모양) 백혈구들이 다수 관찰되며, 세포질에 붉은색(에오신 친화성) 과립이 차 있는 것을 확인할 수 있습니다. 이는 호산구(Eosinophil)의 전형적인 형태입니다. 시야의 상당수를 호산구가 차지하고 있으므로, AEP의 진단 기준인 'BAL 호산구 25% 이상'을 충족하는 소견으로 해석할 수 있습니다.

2. 말초혈액 Eosinophilia가 보이지 않는 이유

첨부된 개념서의 진단 소견에 명시되어 있듯, AEP 초기에는 말초혈액 호산구 증가증이 드뭅니다. 이 환자는 증상 발현 3일째에 내원했으며, 말초 호산구 증가는 보통 발병 7~30일 후에나 지연되어 나타납니다. 오히려 내원 초기(급성기)에는 말초혈액 검사에서 중성구(Neutrophil)가 우세하게 증가(본 증례의 경우 백혈구 12,500/mm³, 중성구 88%)하여 일반적인 세균성 폐렴이나 급성 전신 염증 반응처럼 보이는 것이 일반적입니다. 따라서 초기 말초 호산구 수치가 정상(1%)인 것은 AEP 진단에 위배되지 않으며, 전형적인 임상 경과에 부합합니다.

3. 초기 임상 양상에 따른 감별 진단

말초 호산구 증가가 없고, 급성 발열, 저산소성 호흡부전(PaO₂ 68 mmHg), 양측성 미만성 폐침윤이 있는 상황에서 BAL 결과를 확인하기 전이라면 다음과 같은 질환들을 감별해야 합니다.

• 급성 호흡곤란 증후군 (ARDS) 및 중증 지역사회 획득 폐렴 (Severe CAP):
  • 초기 임상 양상(발열, 호흡부전)과 영상의학적 소견(양측성 간유리 음영 및 폐침윤)이 AEP와 거의 동일하여 가장 오인되기 쉽습니다.
  • 감별점: BAL 검사 시 ARDS나 세균성 폐렴은 중성구(Neutrophil)가 우세하게 관찰되는 반면, AEP는 호산구(Eosinophil)가 25% 이상 관찰됩니다.
• 만성 호산구 폐렴 (Chronic Eosinophilic Pneumonia, CEP):
  • 같은 호산구 폐렴이지만 임상 양상이 다릅니다.
  • 감별점: CEP는 증상이 수개월(보통 1개월 이상)에 걸쳐 서서히 나타나며, 내원 초기부터 말초혈액 호산구 증가가 뚜렷합니다. 영상 소견에서도 폐 주변부에 침윤이 집중되는 '폐부종의 역상(photographic negative of pulmonary edema)'을 보입니다.
• 급성 간질성 폐렴 (Acute Interstitial Pneumonia, AIP):
  • 원인을 알 수 없는 특발성 ARDS의 형태입니다.
  • 감별점: 역시 BAL 검사에서 호산구 증가가 관찰되지 않으며, 스테로이드 치료에 대한 극적인 반응(AEP의 특징)을 기대하기 어렵습니다.

요약하자면, 건강하던 젊은 남성이 최근 전자담배(Vaping)를 시작한 후 1개월 미만(3일)의 급성 호흡부전과 발열을 보였고, 영상 검사상 양측 미만성 폐침윤이 확인되었습니다. 초기 말초혈액 호산구는 정상이지만 BAL에서 다수의 호산구가 증명되었으므로 **급성 호산구 폐렴(AEP)**으로 확진할 수 있으며, 전신 글루코코티코이드(스테로이드) 투여(정답 5번)로 빠르고 극적인 호전을 기대할 수 있습니다.