선지에 없긴 하지만

결론부터 말씀드리면, 해당 증례에서 비대심근병증(Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)을 우선적으로 의심하기는 어렵습니다.

가장 결정적인 이유는 문제에서 제시된 심잡음의 양상이 '수축기 전반에 걸쳐 나타나는 범수축기 심잡음(Holosystolic murmur)'이기 때문입니다. HCM은 범수축기 잡음이 아닌 '수축기 박출성 심잡음(Systolic ejection murmur)'을 보입니다.

질문자님께서 HCM을 떠올리신 타당한 이유와, 그럼에도 VSD가 정답인 명확한 감별 포인트를 아래에 상세히 설명해 드립니다.

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1. 질문자님이 HCM을 의심할 수 있었던 이유 (공통점)

아마도 다음 두 가지 조건 때문에 HCM을 떠올리셨을 가능성이 큽니다.

• 심잡음의 위치: HCM의 심잡음은 좌심실 유출로(LVOT) 폐쇄로 인해 발생하며, 문제와 동일하게 흉골 좌하연(LLSB)이나 심첨부에서 가장 잘 들립니다.
• 운동 시 심잡음 증가: HCM 환자가 운동을 하면 교감신경 흥분으로 심근 수축력이 증가하고, 빈맥으로 인해 이완기가 짧아져 좌심실 충만량(전부하)이 감소합니다. 이는 LVOT 폐쇄를 더욱 악화시켜 심잡음을 커지게 만듭니다.

2. HCM을 배제하고 VSD로 진단해야 하는 결정적 이유 (차이점)

결정적으로 심잡음이 들리는 타이밍과 형태(Character)에서 완벽하게 갈립니다.

• VSD (문제의 소견): 범수축기 심잡음 (Holosystolic / Pansystolic murmur)
  • 수축기가 시작되는 제1심음(S1)부터 제2심음(S2)까지 끊기지 않고 일정한 강도로 쭉 이어지는 잡음입니다. 좌심실과 우심실의 압력 차이가 수축기 내내 유지되기 때문입니다.
  • 문제에서 "수축기 전반에 걸쳐 나타나는"이라는 표현이 바로 이 Holosystolic murmur를 의미하며, 이는 VSD와 승모판 역류증(MR)의 가장 강력한 특징입니다. (첨부된 개념서의 VSD 임상양상에도 '범수축기 잡음'이 명시되어 있습니다.)
• HCM: 수축기 박출성 심잡음 (Systolic ejection murmur)
  • 수축기 중반에 잡음이 가장 커졌다가 다시 작아지는 다이아몬드 형태(Crescendo-decrescendo)의 잡음입니다. 수축기 전반에 걸쳐 일정한 강도로 들리지 않습니다.

💡 요약

'흉골 좌하연의 심잡음'과 '운동 시 잡음 증가'라는 키워드만 보면 HCM을 떠올릴 수 있는 훌륭한 임상적 추론입니다. (VSD 역시 운동으로 인해 심박출량과 전신 혈관 저항이 증가하면 좌우 단락량이 늘어나 심잡음이 커질 수 있습니다.)

하지만 "수축기 전반에 걸쳐 나타나는(Holosystolic)"이라는 청진 소견이 주어졌으므로, 박출성 잡음(Ejection murmur)을 보이는 HCM이나 AS 등은 감별 진단에서 우선적으로 배제하고 VSD를 가장 가능성 높은 질환으로 선택해야 합니다.