결론부터 말씀드리면, 제시된 증례에서 가장 먼저 시행해야 할 영상 검사는 '상복부 초음파(3번)'가 맞습니다. 복부 전산화 단층 촬영(CT, 1번)은 초음파를 통해 종괴(Mass)의 존재를 확인한 후 확진을 위해 시행하는 다음 단계의 검사입니다.

질문자님께서 언급하신 "고위험군에서 높은 AFP 수치를 보일 때 CT를 촬영한다"는 임상적 지식은 매우 훌륭합니다. 실제 임상 현장에서는 AFP가 560이나 되는 B형 간염/간경변 환자라면 지체 없이 역동적 조영증강 CT(Dynamic CT)나 MRI를 처방하기도 합니다. 하지만 의학 수험(국가고시 등)을 위한 교과서적 표준 진단 알고리즘에서는 원칙적인 ‘단계적 접근’을 명확히 구분하여 출제합니다.

그 근거와 상세 해설은 다음과 같습니다.

1. 간세포암(HCC) 진단 알고리즘의 시작점은 '초음파'입니다. 첨부해주신 개념서의 진단 알고리즘(이미지 2) 최상단을 보시면, 진단의 시작이 **"Mass/Nodule on US (초음파상 종괴/결절 발견)"**로 되어 있습니다. 개념서의 [비침습적 진단] 항목에도 "새로 발견된 1cm 이상 결절에 대해 4-phase CT 또는 Dynamic MRI 시행"이라고 명시되어 있습니다. 즉, 역동적 CT를 통해 간세포암을 확진(LI-RADS 5 등)하려면, 그 전제 조건으로 '간 내 종괴의 존재'를 1차 영상 검사인 초음파로 먼저 확인해야 하는 것이 교과서적인 순서입니다.

2. 환자는 현재 어떠한 영상 검사도 받지 않은 상태입니다. 문제의 환자는 체중 감소와 복통을 호소하며 혈액검사(간 기능 저하, B형 간염 표지자 양성, AFP 급증)만 시행된 상태입니다. AFP가 560으로 매우 높아 간세포암이 강력히 의심되지만, AFP는 종양표지자일 뿐 영상학적 증거가 될 수는 없습니다. 따라서 다음 단계(이후 시행할 검사)로는 간 내 종양의 유무, 위치, 크기, 복수(Ascites) 여부, 문맥 혈전증 등을 일차적으로 전반적이고 신속하게 평가할 수 있는 상복부 초음파를 시행하는 것이 가장 정답에 부합합니다.

3. 선별검사(Screening)와 진단검사(Diagnosis)의 차이 가이드라인에서 언급하는 고위험군의 스크리닝(선별) 도구는 '6개월 주기의 상복부 초음파와 AFP 검사'입니다. 스크리닝 중 AFP가 급상승하거나 초음파에서 새로운 결절이 보이면 '진단(확진)' 단계로 넘어가게 되는데, 이 환자는 아직 간에 병변이 있는지조차 눈으로 확인되지 않은(First presentation) 상태입니다. 따라서 형태학적 이상을 최초로 확인하기 위해 초음파를 먼저 찍고, 여기서 결절이 확인되면 질문자님 말씀대로 즉시 4-phase CT를 찍어 조영제 소실(Washout) 소견을 확인하여 확진하게 됩니다.

요약하자면: 이 문제의 출제 의도는 **"간세포암이 강력히 의심되는 상황에서, 확진 검사(CT) 이전에 병변의 유무를 확인하는 1차 영상 검사(초음파)의 우선순위를 알고 있는가?"**를 묻는 것입니다. 따라서 바로 CT를 찍기보다는 1차적으로 상복부 초음파를 시행하는 것이 정답이 됩니다.