혈압이 낮은데 기존 1차 약 중 이뇨제인 MRA 등은 안 끊어도 되나요?

수축기 혈압이 90 mmHg 이상 유지되고 어지러움, 실신 등 저혈압으로 인한 특이 증상이 없다면, MRA를 포함한 기존 심부전 1차 표준 약제는 끊지 않고 유지하는 것이 원칙입니다.

근거 및 상세 해설:

1. 심부전 생존율 개선을 위한 필수 약제 (GDMT)
   환자가 복용 중인 안지오텐신수용체-네프릴리신억제제(ARNI), 베타차단제, 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA), SGLT2 억제제는 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자의 사망률과 입원율을 극적으로 낮추는 4가지 핵심 약제입니다. 이 약제들은 혈압을 다소 낮출 수 있으나, 그로 인한 이득이 부작용의 위험을 훨씬 상회하므로 최대한 유지해야 합니다.

2. 허용 가능한 혈압 수치
   제시된 환자의 혈압은 100/65 mmHg입니다. 일반적으로 심부전 약물치료 중 수축기 혈압이 90 mmHg 이상으로 유지되고 저혈압 증상이 없다면 약제를 감량하거나 중단하지 않습니다. 수치적으로 평소보다 혈압이 낮아 보이더라도 약을 임의로 끊으면 심장 기능이 급격히 악화될 수 있습니다.

3. 관련 문제와의 연관성
   이 문제의 핵심은 "적절한 1차 표준 약물치료를 3개월 이상 유지했음에도" 심부전 증상이 지속되고 박출률이 35% 이하로 낮다는 점입니다. 약물 치료의 한계에 도달한 중증 상태이므로 약을 줄이는 것이 아니라, 심장 급사를 예방하고 심실 수축을 돕기 위해 삽입형 제세동기(ICD) 및 심장 재동기화(CRT) 치료라는 기기 삽입(Device Therapy) 다음 단계로 넘어가야 하는 상황입니다.

MRA(미네랄코르티코이드 수용체 길항제)와 SGLT2 억제제는 혈압 강하 효과가 상대적으로 크지 않으므로, 수축기 혈압이 90 mmHg 이상 유지되고 저혈압 증상이 없다면 심부전 환자에게 비교적 안전하게 새로 추가하거나 유지할 수 있습니다.

근거 및 상세 해설:

1. 심부전 약제별 혈압 강하 효과 차이
   박출률 감소 심부전(HFrEF)의 4대 핵심 표준 약제(GDMT) 중, ARNI, ACEi/ARB 및 베타차단제(BB)는 혈관 확장이나 심박출량 감소 기전으로 인해 혈압을 뚜렷하게 낮추는 효과가 있습니다. 따라서 경계성 저혈압 환자에게 새로 추가하거나 용량을 올릴 때 세심한 주의가 필요합니다.
   반면, MRA와 SGLT2 억제제는 임상적으로 의미 있는 수준의 혈압 강하를 거의 유발하지 않기 때문에 혈압이 낮은 심부전 환자에게 4제 요법을 완성하기 위해 상대적으로 수월하게 시작할 수 있는 약제입니다.

2. MRA 및 SGLT2 억제제 투여 시 주요 모니터링 지표
   이 두 약제는 혈압보다는 다른 부작용을 주의 깊게 관찰해야 합니다.

• MRA (스피로놀락톤 등): 혈압 저하보다는 신장 기능(eGFR) 저하와 고칼륨혈증 발생 여부가 가장 중요한 제한 요소입니다.
• SGLT2 억제제: 약한 삼투성 이뇨 작용이 동반되지만 혈류역학적 변화가 적어, 혈압 모니터링 부담 없이 처음부터 목표 용량으로 바로 시작할 수 있는 것이 큰 장점입니다.

3. 증상성 저혈압 시의 대처
   단, 수축기 혈압이 90 mmHg 미만으로 떨어지거나 어지러움, 실신, 신기능 악화 등 '증상성 저혈압'이 발생한 상태라면 이야기가 다릅니다. 이때는 체액 고갈 우려가 있으므로 MRA나 SGLT2 억제제의 신규 추가를 보류하고, 기존에 복용 중인 이뇨제나 혈압 강하 효과가 큰 약제(ARNI 등)의 감량 및 중단을 우선적으로 고려해야 합니다.