네, 현재 저혈압 증상이 없더라도 우심실 경색(RV infarction)이 의심되거나 확인된 환자에게 질산염(Nitrate) 투여는 절대 금기입니다.

근거 및 상세 해설

1. 우심실의 생리적 특징과 전부하(Preload)의 중요성 우심실(RV)의 펌핑 능력(수축력)은 심장으로 들어오는 혈액량인 '전부하(Preload)'에 절대적으로 의존합니다. 우심실 경색이 발생하면 우심실의 수축 기능이 떨어지게 되는데, 이때 심박출량을 그나마 유지하기 위해서는 충분한 전부하가 반드시 뒷받침되어야 합니다.

2. Nitrate의 약리 작용이 미치는 치명적 위험성 Nitrate는 강력한 정맥 확장 작용을 하여 심장으로 돌아오는 혈류량, 즉 전부하를 감소시킵니다. 따라서 현재 혈압이 정상 범위로 유지되고 있더라도, 우심실 경색 환자에게 Nitrate가 투여되어 전부하가 급감하면 우심실에서 좌심실로 넘어가는 혈류량이 뚝 떨어지게 됩니다. 이는 순식간에 치명적인 중증 저혈압 및 심인성 쇼크를 유발할 수 있습니다.

3. 우심실 경색의 올바른 처치 방향 개념서에 명시된 바와 같이 우심실 경색 환자의 치료에서 **가장 중요한 것은 'Preload 유지'**입니다. 필요시 생리식염수(Normal Saline)를 정맥 투여하여 우심실 충만압을 높여주어야 합니다. 이러한 이유로 전부하를 감소시키는 Nitrate는 물론, 이뇨제(Diuretics)나 모르핀(Morphine)의 사용도 금기 또는 극히 주의해야 합니다.

임상적으로 하벽부 심근경색(Inferior MI) 환자의 약 1/3에서 우심실 경색이 동반되므로, 하벽부 ST 분절 상승이 확인되면 Nitrate를 투여하기 전에 반드시 우측 흉부 유도(V4R 등) 심전도를 찍어 우심실 경색 여부를 감별해야 합니다.

네, 혈압이 안정적으로 유지되고 있다면 우심실 경색이라고 해서 예방적 대량 수액 공급이 '필수'인 것은 아닙니다. 또한 아트로핀이나 임시 심박동기 등의 서맥 치료 역시 실제 서맥이 발생하여 혈역학적 불안정이 동반되었을 때만 시행하는 것이 맞습니다.

근거 및 상세 해설

1. 우심실 경색에서의 수액 공급 원칙 우심실 경색의 핵심 처치 원칙은 **'전부하(Preload)의 유지'**입니다. 앞서 설명해 드린 것처럼 전부하를 감소시키는 약물(Nitrate, 이뇨제 등)을 피하는 것은 기저 혈압과 무관하게 철저히 지켜져야 할 금기사항입니다. 하지만 적극적인 생리식염수 투여(Volume loading)는 심박출량이 감소하여 '저혈압'이나 '쇼크' 징후가 나타날 때 우심실 충만압을 끌어올리기 위해 시행하는 핵심 치료입니다. 현재 환자의 혈압과 혈역학적 상태가 안정적이라면 수액 라인만 확보하고 경과를 면밀히 관찰하면 되며, 무작정 예방적으로 대량의 수액을 공급할 필요는 없습니다.

2. 급성 심근경색(STEMI) 환자의 서맥 처치 원칙 우심실 경색이 동반되는 하벽부 심근경색(Inferior MI)은 방실결절(AV node)로 가는 혈류(RCA)가 차단되는 경우가 많아 동성 서맥이나 방실 차단(AV block)이 흔하게 발생할 수 있습니다. 그러나 개념서의 [부정맥] 파트에 명시된 것처럼, 이러한 서맥의 교정은 "혈역학적 불안정성이 서맥에 의한 것일 때" 시행합니다. 즉, 심박수가 떨어지더라도 혈압이 유지되고 환자에게 특별한 증상이 없다면 예방적으로 약을 쓰지 않습니다. 불필요하게 아트로핀을 투여할 경우 오히려 빈맥을 유발하여 심근의 산소 요구량을 높이고 허혈을 악화시킬 위험이 있기 때문입니다. 따라서 심박수 50회 미만의 서맥이나 고도 방실 차단이 발생하여 저혈압 등 혈역학적 불안정이 동반되었을 때 1차적으로 아트로핀을 투여하고, 반응이 없을 때 임시 심박동기를 고려하는 것이 올바른 접근입니다.