제시된 문제에서 병변이 말초성임을 시사하는 핵심 근거는 덩이 음영이 폐문(Hilum) 비대와는 별개로 '우측 상엽'이라는 폐 실질(Lung parenchyma) 내에 5cm 크기로 뚜렷하게 존재한다고 기술되었기 때문입니다.

또한 질문자님의 지적대로 원칙적으로는 조직검사 전 흉부 CT를 촬영하여 정확한 해부학적 위치를 파악하는 것이 맞습니다. 하지만 이 문제의 선택지에는 흉부 CT가 없으므로, 주어진 흉부 X선 텍스트 단서만으로 원발 병소의 위치를 추정하여 가장 적절한 조직검사법(경피적 폐 생검)을 선택해야 하는 문항입니다.

상세한 근거와 해설은 다음과 같습니다.

1. 흉부 X선 소견으로 중심성 vs 말초성을 구분하는 단서

• 중심성 병변(Central lesion): 주기관지, 엽기관지 등 굵은 기관지에서 발생합니다. 흉부 X선에서는 종양 자체가 폐문부 종괴(Hilar mass)로 보이거나, 종양이 기관지를 막아 발생하는 무기폐(Atelectasis) 또는 폐쇄성 폐렴의 형태로 나타나는 경우가 많습니다.
• 말초성 병변(Peripheral lesion): 세기관지나 폐포 등 폐의 바깥쪽(폐야, Lung field)에서 발생합니다. 흉부 X선에서 기관지 폐쇄 소견 없이 폐 실질 내에 뚜렷한 결절이나 덩이(Mass) 형태로 관찰됩니다.
• 본 문제의 적용: 지문에서 "우측 상엽의 5cm 덩이"와 "우측 폐문부 비대"가 따로 구분되어 기술되었습니다. 이는 원발 폐암 병소(Primary tumor)는 우측 상엽 폐 실질(말초)에 위치하고 있으며, 폐문부 비대는 림프절 전이(Lymph node metastasis)로 인한 것임을 강하게 시사합니다. 따라서 원발 병소에 대한 접근은 말초성 병변에 준하여 **경피적 폐 생검(PCNB)**을 선택하는 것이 합당합니다.

2. 흉부 CT가 선택지에 없는 이유 (수험적 접근)

• 실제 임상 진단 가이드라인 및 다른 기출문제의 해설처럼, 흉부 X선에서 이상이 발견되면 흉부 CT(Enhance chest CT)를 가장 먼저 시행하여 병변의 정확한 위치, 크기, 주변 장기 침범 여부를 확인하고 조직검사 방법을 결정하는 것이 원칙입니다.
• 그러나 국가고시나 전공의 시험 등에서는 **'진단을 위해 가장 확실한(또는 궁극적인) 검사'**를 묻기 위해 중간 단계인 영상 검사를 선택지에서 제외하고 바로 조직검사법을 고르도록 유도하는 경우가 많습니다. 이 문항 역시 CT가 선택지에 없기 때문에, X선 소견상 나타난 '폐야의 덩이'를 타겟으로 하는 경피적 폐 생검술(5번)이 정답이 됩니다.

3. 오답 '기관지내시경 초음파 유도하 세침흡인술(EBUS-TBNA)'에 대한 추가 설명

• 폐문부 림프절 비대가 있으므로 EBUS-TBNA(4번)를 통해 림프절 조직을 얻어 진단과 병기 설정을 동시에 할 수도 있습니다.
• 하지만 통상적으로 5cm에 달하는 크고 접근하기 쉬운 원발 덩이가 폐 실질에 존재할 경우, 중심부 림프절보다 원발 병소에서 직접 충분한 조직(Core biopsy)을 얻는 경피적 폐 생검이 조직학적 확진 및 유전자 돌연변이 검사를 위한 검체 확보에 유리하므로 우선적인 원발 병소 조직검사법으로 채택됩니다.