제시해주신 심전도(사진 2)에는 우심실 경색(RV infarction)을 시사하는 병적인 ST 분절 상승(STE)이 관찰되지 않는 정상 소견입니다. 환자의 증상은 급성 심근경색이 아닌 전형적인 안정형 협심증에 해당하므로, 일차 진단 시 침습적인 관상동맥조영술이 아닌 비침습적인 운동부하심전도검사를 우선적으로 시행하는 것이 올바른 접근입니다.

이에 대한 상세한 근거와 해설은 다음과 같습니다.

1. 심전도(사진 2) 분석: 우심실 경색 소견 여부 우심실 경색이 발생하면 주로 하벽 심근경색 소견(유도 II, III, aVF의 ST 분절 상승)과 함께 유도 V1이나 우측 흉부 유도(V4R 등)에서 ST 분절 상승이 나타납니다. 하지만 사진 2의 심전도를 살펴보면, 유도 II, III, aVF를 비롯한 전 유도에서 등전위선(isoelectric line)을 벗어나는 뚜렷한 ST 분절 상승이나 하강, T파 역전 등의 허혈성 이상 소견이 없습니다. 즉, 이 심전도는 정상 기저 심전도입니다.

2. 왜 관상동맥조영술이 아닌 운동부하검사가 정답인가?

• 환자의 임상 양상 (안정형 협심증): 환자는 '계단을 오르거나 무거운 물건을 들 때' 통증이 발생하고 '휴식을 취하면 5분 내에 호전'되는 전형적인 노작성 흉통을 보이고 있습니다. 이는 급성 관상동맥 증후군(심근경색 등)이 아닌 만성적인 안정형 협심증의 증상입니다.
• 초기 진단 원칙: 첨부된 개념서의 [안정형 협심증 검사의 선택] 흐름도를 보면, 안정형 협심증이 의심되는 환자가 **운동이 가능하고 안정 시 심전도(EKG)가 깨끗(정상)할 경우, 첫 번째로 시행해야 할 검사는 '운동부하심전도검사'**입니다.
• 관상동맥조영술의 역할: 관상동맥조영술은 혈관에 카테터를 삽입하는 '침습적 검사'입니다. 안정형 협심증 의심 환자에게 처음부터 시행하지 않으며, 다음과 같은 경우에 주로 고려됩니다.
  • 운동부하검사 등 비침습적 부하검사에서 고위험군의 허혈 소견이 확인되어 관상동맥 중재술(스텐트 삽입 등)이 필요할 때
  • 충분한 약물 치료를 했음에도 증상이 조절되지 않을 때
  • 급성 심근경색(STEMI 등)으로 인해 응급 혈관 개통이 필요할 때

결론적으로, 해당 환자는 심전도가 정상이고 증상이 안정형 협심증을 가리키고 있으므로, 심장의 산소 요구량을 인위적으로 늘려 허혈 여부를 확인하는 운동부하심전도검사가 가장 적절한 초기 진단 검사입니다. 관상동맥조영술은 초기 진단 목적으로 무턱대고 시행하기에는 무리가 있습니다.