원인 : 출혈(외상, 위장관 등), 탈수(위장관 소실, 다뇨, 화상)
양상: 저혈압, 심박수 증가, CVP 감소
주의: 노인(베타차단제 복용), 운동선수 등에서는 전형적인 빈맥이 나타나지 않을 수 있음
초기 처치
- 기도나 호흡에 문제가 없을 경우 fluid rescuscitation이 가장 우선
- 외상 환자라면 ATLS에 따른 Primary Survey (xABCDE)
  **최신 경향: ABC보다 지혈(x)이 우선됨

[Hemorrhagic shock]

: hypovolemic shock의 초기처치와 더불어, 중증도 및 수액치료에 대한 반응에 따라 수혈이 필요하다.

hemorrhage의 중증도 분류: clinical sign에 따라

Parameter	Class I	Class II (mild)	Class III (moderate)	Class IV (severe)
Approximate blood loss	<15%	15-30%	31-40%	>40%
Heart rate	↔	↔/↑	↑	↑/↑ ↑
Blood pressure	↔	↔	↔/↓	↓
Pulse pressure	↔	↓	↓	↓
Respiratory rate	↔	↔	↔/↑	↑
Urine output	↔	↔	↓	↓ ↓
Glasgow Coma Scale score	↔	↔	↓	↓
Base deficit	0 to -2 mEq/L	-2 to -6 mEq/L	-6 to -10 mEq/L	-10 mEq/L or less
Need for blood products	Monitor	Possible	Yes	Massive Transfusion Profocol

Class I: minimal한 증상
Class II: 빈맥, 빈호흡, 맥압 감소
Class III: 두드러진 빈맥과 빈호흡, 정신 상태의 저하 (불충분한 관류 징후)
Class IV: 두드러진 빈맥, 소변 배출량 거의 없음, 현저한 정신 상태의 저하 (life-threatening)

수액 및 수혈 치료 원칙
- 초기에는 Crystalloid (1L) 투여 후 반응 평가
- Damage Control Resuscitation (손상 통제 소생술):
  - Permissive Hypotension: 조절되지 않는 출혈 시 SBP 80-90 mmHg 목표 (단, TBI 환자는 제외)
  - Massive Transfusion Protocol (MTP): 농축적혈구(RBC) : 신선동결혈장(FFP) : 혈소판(PLT) = 1 : 1 : 1 비율 투여
  - Crystalloid 과다 투여 지양 (희석성 응고장애, 산증, 저체온증 악화 방지)
수액치료에 대한 반응
- Rapid response = 초기 수액 투여 후 활력징후 정상화
  → Class I hemorrhage에 해당하며, 추가 수액 투여나 수혈 불필요. 수술 필요성 낮음
- Transient response = 초기 호전되었다가 다시 악화
  → Class II~III 해당, 지속적 출혈 시사. 수혈 및 지혈(수술/색전술) 준비 필요
- Minimal or no response = 수액 및 수혈에도 반응 없음
  → Class IV 해당, 즉각적인 수혈(MTP) 및 응급 수술/색전술(Immediate definitive intervention) 필수

** 만성 빈혈에서 수혈을 결정하는 기준은 Hb < 7g/dL이지만, 급성 실혈에서는 실혈량과 환자 개별상태를 고려하여 수혈 여부를 결정해야한다.
** Hb 수치는 급성 실혈량을 잘 반영하지 못하며, 어리고 마른 사람일수록 낮게 평가될 수 있다. 중증도 및 수액치료에 대한 반응에 근거하여 평가해야한다.

실혈량		수혈의 필요성	추가 고려사항
15% 이하	성인의 경우, 750 mL 이하	대부분 불필요	추가적 실혈이나 동반된 빈혈이 있는 경우, 심한 심장 또는 호흡기계 질환으로 인해 실혈에 대한 보상이 불가능한 경우는 예외임
15-30%	750-1,500 mL	추가적 실혈이나 동반된 빈혈이 있는 경우, 심장 또는 호흡기계 질환으로 인해 실혈에 대해 보상이 불가능한 경우에만 수혈을 고려	결정질액(crystalloid)이나 교질액(colloid) 치료가 필요함.
30% 이상	1,500 mL 이상	대부분 필요	결정질액이나 교질액을 이용한 빠른 수액보충이 요구됨.

[1] Sabiston Textbook of Surgery, 22e. pg. 301-325

[2] 외과학 3판, pg. 159-161, 186-187

[3] 2022 수혈가이드라인 제 5판

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