Bilateral RAS여도, 1차 치료는 ACEi, ARB인가요?

결론부터 말씀드리면, 양측성 신동맥 협착(Bilateral RAS)이나 단일 신장(Solitary kidney)의 신동맥 협착인 경우, ACEi/ARB는 1차 치료제가 아니며 오히려 금기(Contraindication)에 가깝습니다.

하지만 질문하신 문제의 환자는 양측성이 아닌 '일측성(Unilateral)' 신동맥 협착이므로, ACEi/ARB가 1차 치료제가 맞습니다.

상세한 차이점과 이유는 다음과 같습니다.

1. 양측성(Bilateral) vs 일측성(Unilateral) 치료의 차이

• 양측성 신동맥 협착 (Bilateral RAS):
  • 양쪽 신장 모두 혈류가 부족한 상태입니다. 이때 사구체 여과율(GFR)은 안지오텐신 II에 의한 수출세동맥(Efferent arteriole) 수축 작용에 의존하여 근근이 유지됩니다.
  • 이 상황에서 ACEi나 ARB를 투여하여 안지오텐신 II를 차단하면, 수출세동맥이 확장되면서 GFR이 급격히 떨어져 급성 신부전(Acute Renal Failure)이 발생할 수 있습니다. 따라서 금기입니다.
• 일측성 신동맥 협착 (Unilateral RAS):
  • 협착이 있는 쪽 신장은 ACEi/ARB 투여 시 GFR이 감소할 수 있지만, 반대편 정상 신장(건측)이 기능을 충분히 보상합니다.
  • 신동맥 협착은 레닌(Renin) 분비가 증가하여 발생하는 '레닌 의존성 고혈압'이므로, ACEi/ARB가 가장 효과적인 1차 치료제가 됩니다.

2. 해당 문제 분석

질문하신 증례를 분석해보면 환자는 일측성(Unilateral) 협착입니다.

• 근거: 콩팥초음파에서 오른쪽은 11.0cm(정상 크기), 왼쪽은 8.0cm(위축됨)로 크기 차이가 명확하며, 혈관 잡음도 왼쪽에서만 들립니다. 이는 전형적인 좌측 일측성 신동맥 협착 소견입니다.
• 치료: 일측성이므로 ARB(안지오텐신수용체차단제) 사용이 적절했습니다.
• 경과: 약물 사용 후 크레아티닌(Cr)이 1.5 mg/dL로 약간 상승했으나, 초기 Cr 수치 대비 30% 이내의 상승은 허용 범위 내의 생리적 변화로 봅니다. 혈압이 130/85 mmHg로 잘 조절되고 있으므로 약물을 유지하며 추적 관찰(Option 4)하는 것이 정답입니다.

요약하자면:

• Bilateral RAS: ACEi/ARB 금기 (신부전 위험)
• Unilateral RAS: ACEi/ARB 1차 치료 권장 (단, Cr 상승 모니터링 필요)
• 이 환자: Unilateral RAS이므로 ARB 사용이 적절함.