아니요, 침습 폐 아스페르길루스증(IPA)에서는 객혈이 있더라도 항진균제 치료(Voriconazole)가 최우선이며, 수술적 절제나 기관지동맥 색전술(BAE)이 항진균제보다 우선시되지 않습니다.

IPA 환자에서 객혈 발생 시 치료 접근법과 그 이유는 다음과 같습니다.

1. 치료의 원칙: 항진균제 투여

• 근본 치료: IPA는 면역저하자에서 곰팡이균이 폐 실질과 혈관을 침범(Angioinvasive)하여 발생하는 급성 감염 질환입니다. 따라서 전신적인 항진균제(1차: Voriconazole) 투여를 통해 균의 증식을 막고 감염을 조절하는 것이 생존율을 높이는 가장 중요한 치료입니다.
• 환자 상태: IPA 환자는 대개 항암 치료나 이식 등으로 인해 혈소판 감소증이나 호중구 감소증이 동반된 상태입니다. 이러한 고위험군 환자에게 수술적 절제는 출혈 및 감염 위험이 매우 높아 일차적으로 고려하지 않습니다.

2. 수술적 절제 및 BAE의 역할 (보조적/구제적 치료) IPA에서 수술이나 BAE는 항진균제를 대체하는 것이 아니라, 다음과 같은 특수한 상황에서 보조적 수단으로 시행됩니다.

• 대량 객혈(Massive Hemoptysis): 항진균제 치료 중 생명을 위협하는 대량 객혈이 발생하고 내과적 치료로 조절되지 않을 때, 지혈을 목적으로 BAE를 시행하거나 응급 수술을 고려할 수 있습니다.
• 잔존 병변: 면역 기능이 회복된 후에도 국소적인 병변이 남아있거나, 대혈관 근처에 위치하여 파열 위험이 높은 경우 선택적으로 수술을 고려할 수 있습니다.

3. 오개념 교정 (Aspergilloma와의 차이) 질문하신 내용은 주로 **폐 아스페르길루스종(Aspergilloma)**의 치료 원칙과 혼동하기 쉽습니다.

• Aspergilloma: 기존 폐의 공동 내에 곰팡이 덩어리가 기생하는 형태로, 항진균제 반응이 떨어지기 때문에 객혈이 주증상일 경우 수술적 절제나 BAE가 주된 치료가 됩니다.
• IPA: 혈관을 침범하는 급성 감염이므로 항진균제가 주된 치료입니다.

ABPA(알레르기 기관지폐 아스페르길루스증)는 곰팡이의 직접적인 '침습(Infection)'이 아닌, 곰팡이 항원에 대한 인체의 '과민반응(Hypersensitivity)'이 주된 병태생리이기 때문입니다.

IPA와 ABPA는 원인균(Aspergillus)만 같을 뿐, 발생 기전과 환자의 면역 상태가 정반대이므로 치료 전략도 완전히 다릅니다. 구체적인 차이와 스테로이드 사용 이유는 다음과 같습니다.

1. 병태생리의 차이: 감염 vs 알레르기

• IPA (침습 폐 아스페르길루스증):
  • 기전: 면역저하자(호중구 감소 등)에서 곰팡이가 폐 조직과 혈관을 파괴하고 침투해 들어가는 감염 질환입니다.
  • 치료: 균 자체를 죽여야 하므로 **항진균제(Voriconazole)**가 필수이며, 면역을 억제하는 스테로이드는 감염을 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다.
• ABPA (알레르기 기관지폐 아스페르길루스증):
  • 기전: 천식이나 낭포성 섬유증 환자의 기도 내에 곰팡이가 **집락화(Colonization)**된 상태에서, 곰팡이가 뿜어내는 항원에 대해 우리 몸의 면역계가 **과도한 알레르기 반응(Type I, III, IV 과민반응)**을 일으키는 질환입니다.
  • 손상 원인: 곰팡이가 조직을 파먹는 것이 아니라, 호산구(Eosinophil)와 IgE가 주도하는 염증 반응이 기도를 손상시키고 기관지 확장을 유발합니다.

2. ABPA에서 스테로이드의 역할

위와 같은 기전에 따라 ABPA의 급성기 치료 목표는 '균 박멸'보다 **'염증 및 과민반응 조절'**이 우선입니다.

• 염증 억제: 스테로이드는 곰팡이 항원에 의한 면역 반응을 억제하여 폐 침윤(infiltrates)을 줄이고, 기관지 손상을 막습니다.
• 증상 완화: 기도 염증을 가라앉혀 호흡곤란, 객담 등의 증상을 호전시킵니다.

3. 요약 및 보충 (항진균제의 역할)

ABPA 치료에서도 항진균제(Itraconazole 등)를 병용하거나 보조적으로 사용합니다. 하지만 이는 IPA처럼 균을 없애기 위함이라기보다, 기도 내 곰팡이의 양(Antigen burden)을 줄여서 스테로이드 사용량을 줄이고(Sparing effect), 염증 자극원을 감소시키기 위한 목적입니다.

따라서, IPA는 '균을 죽이는 것(항진균제)'이 핵심이고, ABPA는 '염증을 끄는 것(스테로이드)'이 핵심이라고 이해하시면 됩니다.

네, 증상 외에도 '환자의 기저질환(Host Factor)', '특이적 영상 소견', 그리고 '혈액 검사 지표'를 통해 명확히 감별할 수 있습니다.

두 질환은 폐침윤(Infiltration)이 보인다는 공통점이 있지만, 그 원인과 양상이 완전히 다르므로 다음 3가지 핵심 포인트를 통해 구별합니다.

1. 환자의 기저질환 (가장 중요한 단서) 임상 증례 문제에서 환자의 **과거력(History)**만 봐도 90% 이상 감별이 가능합니다.

• IPA (침습성): 심각한 면역저하자
  • 호중구 감소증(Neutropenia) 환자, 백혈병 등 혈액암 항암치료 중인 환자, 장기 이식 후 면역억제제 복용자.
• ABPA (알레르기성): 기도 과민성 환자
  • 장기간 **천식(Asthma)**을 앓고 있거나 낭포성 섬유증(CF)이 있는 환자. (면역 기능은 정상이거나 과민한 상태)

2. 영상 의학적 소견 (CT) 폐침윤의 모양과 위치가 다릅니다.

• IPA: 폐 실질과 혈관 파괴 소견
  • Halo sign: 결절(Nodule) 주위를 뿌연 유리음영(출혈)이 감싸는 소견 (초기 특징).
  • Air-crescent sign: 괴사된 폐 조직이 수축하면서 결절 내부에 초승달 모양의 공기층이 생기는 소견 (회복기 특징).
• ABPA: 기도 중심의 점액 침착 소견
  • Central Bronchiectasis: 중심부 기관지가 확장된 소견 (천식 환자에서 이것이 보이면 즉시 ABPA 의심).
  • Finger-in-glove sign: 확장된 기관지에 끈적한 점액(Mucus plug)이 가득 차서 장갑 낀 손가락처럼 보이는 소견.
  • Migratory Infiltrates: 폐침윤이 여기저기 옮겨 다니는(이동성) 양상.

3. 검사 소견 (Lab Findings) 혈액 검사에서 상승하는 수치가 다릅니다.

• IPA: 균 자체를 검출
  • Serum Galactomannan Ag (+): 아스페르길루스 세포벽 성분 검출 (진단적 가치가 높음).
  • Neutropenia: 호중구 수치가 매우 낮음 (<500/mm³).
• ABPA: 알레르기 반응 지표 검출
  • Peripheral Eosinophilia: 말초 혈액 호산구 증가 (>500/mm³ 또는 1,000 이상).
  • Total IgE 증가: 보통 1,000 IU/mL 이상으로 매우 높게 상승.
  • Aspergillus 특이 IgE/IgG (+): 곰팡이에 대한 항체 양성. (Galactomannan은 주로 음성)

[요약 비교표]

구분	IPA (Invasive)	ABPA (Allergic)
핵심 기전	감염 (Infection)	과민반응 (Hypersensitivity)
환자군	면역저하자 (호중구 감소, 이식)	천식, 낭포성 섬유증 환자
특이 영상	Halo sign, Nodule, Cavity	Central Bronchiectasis, Finger-in-glove
주요 Lab	Galactomannan Ag (+)	Eosinophilia, Total IgE ↑↑