메켈게실에서 수술을 할때 게실절제 VS 소장절제

2023 PE 외과 19번

by
lancom
·
2023년 8월 7일

출혈로 인한 수술일 경우 게실만 절제하는게 아닌 소장점막까지 절제해야한다고 해서 답을 소장절제술로 해놓은 자료도 있던데 혹시 어떤게 옳을까요?

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3개의 의견

잼잼쌤

2023년 8월 8일

좋은 질문 감사합니다. 우선 제가 다시 찾아본 결과, 우선 Meckel diverticulum (MD)의 위치와 크기(지름대비 높이비가 >2이면 long, <2 이면short)에 따라 Diverticulectomy 또는 Wedge and Segmental Resection 등을 하는 것으로 알려져 있습니다. 또한 부가적으로 수술시 다른 합병증 동반되었는지 등을 확인하면서 결정하는 것이라고 알려져 있습니다.

문제에서 소장전절제인지 부분절제인지 선지가 명확하지 않은 거 같습니다! 다만, 소장절제라고 하면 전절제로 여겨지는 맥락이 많고, 크론병 등에서 소장부분절제라는 말을 사용하는 것을 보면 소장절제라는 선지는 소장전체절제를 의미하는 거 같기도 합니다. 그런 점에서 현재 여기 문제에선 게실절제를 고르는게 맞을 거 같습니다!

Diverticulectomy or Wedge and Segmental Resection for Symptomatic MD? The type of procedure to be performed for resection of symptomatic MD depends on: (a) the integrity of diverticulum base and adjacent ileum; and (b) the presence and location of ectopic tissue. As referred above, the presence of ectopic tissue cannot be accurately predicted intraoperatively by palpation and macroscopic appearance; however, when present its location can be predicted based on height-to-diameter ratio Long diverticula (height-to-diameter ratio >2) have ectopic tissue located at the body and tip, whereas short diverticula have wide distribution of ectopic tissue including the base (7). Consequently, categorization of MD in long and short, based on height-to-diameter ratio, can aid in decision making. Based on the above, when the indication of surgery is: (1) simple diverticulitis of a long MD, diverticulectomy can be performed; (2) simple diverticulitis of a short MD, wedge resection should be performed; (3) complicated intestinal obstruction, complicated diverticulitis with inflamed or perforated base and tumor, wedge or segmental resection should be performed; (4) bleeding, wedge resection or segmental resection are the preferred methods for resection; however diverticulectomy can be performed for long diverticula (5–7). When residual ectopic tissue is histologically confirmed after simple diverticulectomy for bleeding MD, reoperation for segmental resection is necessary only after bleeding remission as simple diverticulectomy does not increase the risk of postoperative bleeding (17, 18). Laparoscopic approach (diverticulectomy with endostaplers, wedge or segmental resection with extracorporeal or intracorporeal anastomosis) has equivalent outcomes to traditional laparotomy for symptomatic MD in both pediatric and adult patients (19). Ezekian et al. in a retrospective study of 148 cases of MD, showed that postoperative complications, rate of reoperation and readmission were similar between laparoscopy and laparotomy patients. The authors reported a conversion rate of 27.4% and suggested avoiding routine conversion for palpation of the MD or segmental small bowel resection in the absence of compelling intraoperative findings or operative complications (20).

출처 : https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fsurg.2018.00055/full

Generally, a wedge resection is performed of the diverticulum and sometimes an end-to-end anastomosis is applied following the resection of an ileum segment. The extent of resection is determined according to the intraoperative findings and any intraoperative complications. If the omphalomesenteric remnant is narrow-based and there is no palpable mass within the lumen of the ileum, this diverticulum may be managed by a simple wedge resection, followed by a primary closure of the remaining defect. If the diverticulum base is broad, heterotopic tissue is palpated or there are ischemic or inflammatory alterations in the ileum adjoining the diverticulum, resection of the associated intestine and end-to-end anastomosis should be applied. A segmental ileal resection must be performed in cases of gastrointestinal bleeding, as the hemorrhage is generally located in the adjoining ileum. Depending on the size and location of benign tumors within the diverticulum, simple diverticulectomy is sufficient, whereas malignant tumors require wide resection of the intestine and mesentery.

출처 : https://scielo.isciii.es/pdf/diges/v110n11/1130-0108-diges-110-11-00726.pdf

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올한우

2023년 11월 28일

첨부해주신 첫번째 출처 들어가서 보면 이렇게 되어있습니다.

When indication of surgery is simple diverticulitis, diverticulectomy should be performed for long and wedge resection for short MD. When indication of surgery is complicated diverticulitis with perforated base, complicated intestinal obstruction and tumor, wedge, or segmental resection should be performed. When the indication of surgery is bleeding, wedge and segmental resection are the preferred methods for resection.

제가 이해한게 맞다면 simple diverticulitis에서는 게실절제술이,

Complicatied diverticulitis와 bleeding에 의한 메켈게실에서는 wedge and segmental resection이 시행된다는 뜻 같은데 그렇다면 이 문제의 답도 소장절제술이 아닌가요?

퍼시픽 외과각론 책에서도 bleeding있는경우 diverticulectomy가 아닌 mucosa까지 다 절제해줘야 한다고 되어있어서 질문드립니다.

메디톡쌤

2023년 12월 10일

Sabiston 교과서에서 bleeding diverticulum에 대해 segmental resection을 권고하는 이유가 diverticulum 주변의 출혈의 원인이 되는 mucosal ulceration도 자를 수 있기 때문인데,^[1] upToDate보면 이를 입증하는 데이터는 없으며 segmental small bowel resection과 diverticulectomy 모두 가능하다고 되어있습니다.^[2] 말씀해주신 논문에서도 abstract에는 적어주신 바와 같이 wedge and segmental resection을 권고한다고 되어있지만 본문 읽어보면 diverticulectomy도 가능하다고 되어있습니다.^[3] Bleeding 자체로는 segmental resection의 indication이 되지 않는다는 것이 upToDate 및 논문의 내용입니다.

메켈 게실 절제를 diverticulectomy로 할 것인지, segmental resection으로 할 것인지 결정하는 방법에 대해서는, upToDate보면 게실 절제술로 소장 내강이 좁아질 위험이 있는 경우, 게실 기저부에 palpable mass가 있는 경우, 게실의 neck이 넓을 경우(>2cm), short Meckel’s diverticulum(높이 대 직경 비율이 2 미만인 게실)인 경우(이 경우 기저부에 있는 ectopic tissue가 다 안잘릴 수 있기 때문) segmental resection 하라고 되어있습니다. 전공의 시험 수준에서는 short Meckel’s diverticulum(높이 대 직경 비율이 2 미만인 게실)인 경우만 알면 되지 않을까 합니다. 문제 사진에서는 높이 대 직경 비율이 2가 넘는 long Meckel’s diverticulum으로 보여 diverticulectomy해도 될 것 같습니다.

[1] Sabiston 21e, pg.1290

[2] upToDate - Meckel’s diverticulum

[3] Meckel's Diverticulum in Adults: Surgical Concerns, pg.3

[4] upToDate - Meckel’s diverticulum

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메켈게실에서 수술을 할때 게실절제 VS 소장절제

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