결론부터 말씀드리면, 내시경 사진은 근접 촬영으로 인해 실제보다 병변이 거대해 보이는 착시가 있으며, CT상 척추뼈(약 4~5cm)와 비교했을 때 병변은 그보다 작으므로 3cm 정도로 추정하는 것이 타당합니다. 또한 CT에서 보이는 병변은 내강과 외강으로 동시에 자라는 하나의 종양이며, 만약 다발성이라 하더라도 위치가 떨어져 있다면 위전절제술이 아닌 다발성 쐐기절제술을 시행하는 것이 원칙입니다.

질문하신 세 가지 내용에 대한 상세 해설입니다.

1. GIST의 크기를 어떻게 알 수 있었나요? (영상 해석의 차이)

• 내시경(EGD)의 착시: 내시경 사진(이미지 1)에서 병변이 위 내강을 꽉 채운 것처럼 보이는 이유는 광각 렌즈(fisheye lens) 효과와 근접 촬영 때문입니다. 내시경은 병변 가까이에서 찍으면 작은 병변도 화면 전체를 덮는 거대 종양처럼 보일 수 있습니다. 따라서 내시경 사진만으로 크기를 절대적으로 판단해서는 안 되며, 주변 주름의 두께나 겸자(forceps) 등의 비교 대상이 없을 때는 CT가 훨씬 객관적입니다.
• CT를 통한 객관적 측정: 복부 CT(이미지 2)를 보시면 척추뼈(Vertebral body)가 보입니다. 성인의 요추체 너비는 대략 4~5cm 정도입니다. CT 상에서 위벽에 붙어 있는 종괴의 지름을 척추뼈와 시각적으로 비교해보면, 척추뼈 너비보다 확실히 작습니다. 따라서 5cm를 넘는 거대 종양이 아니며, 약 3cm 내외로 추정하는 것이 합리적입니다.

2. CT에서 2개의 병변(내측, 외측)으로 보이는데 GIST인지 어떻게 아나요?

• 하나의 종양입니다: 질문자님께서 "내측과 외측으로 1개씩 보인다"고 느끼신 부분은 두 개의 별개 종양이 아니라, 하나의 종양(고유근층 기원)이 위벽을 중심으로 안쪽과 바깥쪽으로 동시에 팽창하며 자라는 형태입니다.
• GIST의 성장 패턴: GIST는 위벽의 중간층인 **고유근층(Muscularis propria)**에서 기원합니다. 따라서 종양이 자랄 때 ▲내강으로만 돌출(Endoluminal) ▲외강으로만 돌출(Exophytic) ▲양쪽으로 돌출(Dumb-bell shape)하는 경우가 모두 가능합니다. CT 사진은 위벽에 걸쳐 있는 하나의 덩어리가 조영 증강되는 모습을 보여주므로 단일 병변으로 판단해야 합니다.

3. 만약 실제로 GIST 병변이 2개라면 치료는 어떻게 되나요?

• 다발성 쐐기절제술(Multiple Wedge Resection)이 원칙: 만약 실제로 GIST가 2개 이상 발견된다 하더라도(예: 가족성 GIST, 신경섬유종증 연관 등), 위암처럼 광범위 위절제술(Subtotal or Total gastrectomy)을 우선하지 않습니다.
• 이유:
  1. 림프절 전이가 거의 없음: GIST는 림프절을 타고 퍼지는 암이 아니므로 광범위한 림프절 곽청술이 필요 없습니다.
  2. 장기 보존: 위 기능을 최대한 살리기 위해, 종양과 안전거리를 포함한 부분만 도려내는 쐐기절제술(Wedge resection)을 병변 개수만큼 시행하는 것이 표준입니다.
• 예외: 종양들이 너무 인접해 있어 쐐기절제 후 남은 위 모양이 기형적이 되어 기능에 문제가 생기거나, 봉합이 불가능할 정도로 몰려 있는 경우에만 위아전절제술 등을 고려합니다.

[핵심 요약] 이 문제의 핵심은 **"크기가 2cm 이상인 국소 GIST는 림프절 절제 없이 쐐기절제술(Wedge resection)을 한다"**는 치료 원칙을 아느냐입니다. 내시경 사진의 착시에 속지 않고 CT를 통해 "수술은 해야 하지만(>2cm), 광범위 절제까지는 필요 없는(<5cm, 단일 병변)" 상태임을 파악하는 것이 출제 의도입니다.