결론부터 말씀드리면, 해당 문제 상황에서의 정석적인 다음 단계는 4. 신장 조직검사가 맞습니다.

홍창의 소아과학 교과서에 언급된 '메틸프레드니솔론 충격 요법(Pulse therapy)'은 임상 현장에서 시도할 수 있는 치료적 선택지 중 하나이지만, 시험 문제에서 묻는 **'원칙적인 진단 및 치료 알고리즘'**에서는 조직검사를 통한 확진이 우선순위를 가집니다. 그 이유는 다음과 같습니다.

1. 스테로이드 저항성(Steroid Resistant)의 정의와 원칙

• 소아 신증후군은 대부분 미세변화신증후군(MCD)이므로 초기에는 조직검사 없이 스테로이드를 사용합니다.
• 하지만 표준 용량의 스테로이드를 4주간 사용했음에도 단백뇨가 지속된다면, 이는 **'스테로이드 저항성 신증후군'**으로 정의됩니다.
• 이 시점부터는 환자가 단순 MCD가 아니라 국소분절사구체경화증(FSGS) 등 예후가 나쁘고 치료법이 다른 질환일 가능성이 생깁니다. 따라서 맹목적으로 스테로이드 용량을 높이기보다 **조직검사(Renal Biopsy)**를 통해 정확한 병리 진단을 내리는 것이 필수적입니다.

2. 교과서 내용과 문제 풀이의 차이 (해석의 관점)

• 교과서(임상적 옵션): "4주 치료 실패 시 Pulse therapy를 시도해볼 수 있고, 그래도 안 되면 조직검사를 한다"는 서술은 실제 임상에서 조직검사라는 침습적 행위를 미루고 약물 반응을 한 번 더 보려는 시도를 의미합니다.
• 시험 및 가이드라인(표준 원칙): 4주 치료 실패는 곧 '저항성'을 의미하며, 이때의 표준 프로토콜은 **[조직검사 시행 → 병리 결과에 따라 2차 약제(Cyclosporine, Pulse therapy 등) 결정]**입니다.
• 첨부해주신 해설 및 개념서(최신 경향)에서도 **"4주 후에도 단백뇨가 지속되면 steroid resistant MCD → 신생검 시행"**이라고 명시하고 있습니다.

3. 요약 질문하신 내용처럼 Pulse therapy도 가능한 치료법 중 하나인 것은 사실이나, **'스테로이드 저항성이 의심되는 시점에서 가장 먼저 해야 할 조치'**를 묻는 문제에서는 정확한 병태 생리를 확인하기 위한 신장 조직검사가 정답이 됩니다.

• 1순위: 신장 조직검사 (진단 확정)
• 2순위: 조직검사 결과에 따른 약물 변경 (Pulse therapy, Cyclosporine, Rituximab 등)