정의: TSH 수용체에 대한 자가항체(TSI)에 의해 발생하는 자가면역성 갑상선기능항진증
병태생리
- 갑상선 자극 면역글로불린(TSI)이 TSH 수용체에 결합하여 갑상선을 지속적으로 자극, 갑상선 호르몬의 과도한 생산 및 분비를 유발함
- 대부분의 환자(80%)에서 TPO 항체 및 Tg 항체가 함께 발견됨
- 그레이브스 안병증(TED): 안와 조직에 발현된 TSH 수용체와 IGF-1 수용체에 대한 자가면역 반응으로 인해 발생
양상: 공통적인 갑상선 중독증 + 특징적인 그레이브스 소견
- 3대 특징 (Merseburg triad)
  - 갑상선종 (Goiter), 안구 돌출 (Exophthalmos), 빈맥 (Tachycardia)
- 그레이브스 특징적 소견
  - 그레이브스 안병증 (Thyroid Eye Disease, TED): 약 1/3의 환자에서 나타남. 안구 돌출, 안검 퇴축, 복시, 시신경 압박 등이 특징. 흡연이 주요 악화 요인
  - 피부병증 (Dermopathy): 5% 미만에서 발생하며, 주로 정강이 앞쪽에 오렌지 껍질 모양의 비함요 부종(pretibial myxedema)으로 나타남
  - 말단비대증 (Acropachy): 1% 미만에서 곤봉지(clubbing) 형태로 나타남
진단 (Diagnostic Algorithm)
- 1단계: 초기 혈액 검사 (Initial Assessment)
  - TSH 및 유리 T4 (Unbound T4) 측정
- 2단계: 결과 해석 및 분기
  - 경로 A: TSH 낮음 + 유리 T4 높음 (일차성 갑상선중독증)
    - 그레이브스병 특징 확인: 미만성 갑상선종, TPO 항체 또는 TRAb (TSH 수용체 항체) 양성, 안병증, 피부병증 유무 확인
      - 예 (특징 있음) → 그레이브스병 진단
      - 아니오 (특징 없음) → 방사성 요오드 스캔/섭취율(Radionuclide scan) 시행
        다결절성 갑상선종 또는 중독성 선종? → Yes: 중독성 결절 갑상선기능항진증
        섭취율이 낮은가? → Yes: 파괴성 갑상선염, 요오드 과다, 외부 갑상선 호르몬 복용
        No: hCG 자극 등 다른 원인 배제
  - 경로 B: TSH 낮음 + 유리 T4 정상
    - 유리 T3 (Unbound T3) 측정
      - 높음 → T3 중독증 (T3 toxicosis)
      - 정상 → 무증상 갑상선기능항진증 (Subclinical hyperthyroidism) → 6~12주 후 추적 관찰
  - 경로 C: TSH 정상 또는 높음 + 유리 T4 높음
    - TSH 분비 뇌하수체 선종 또는 갑상선 호르몬 저항성 증후군 고려

치료
- 치료: 1차 약물 (Antithyroid Drugs, ATD)
  - 항갑상선제 (Thionamides): 메티마졸(Methimazole, MMI), 프로필티오우라실(PTU)
    - 메티마졸(MMI): 1차 선택 약제. 하루 1회 복용 가능하여 순응도 높음 (간독성이 낮으나 기형유발위험 높음)
    - PTU: 임신 1분기, 갑상선 발작(Thyroid storm), MMI 부작용 시 제한적 사용 (기형유발위험 낮으나 간독성이 높음)
    - 주요 부작용
      - 무과립구증(Agranulocytosis): 인후통, 발열, 구강궤양 → 즉시 약물 중단 후 CBC 검사 (WBC < 500/mm³), 재투여 금지
      - 간독성: PTU 사용 시 전격성 간부전 위험(FDA Boxed Warning), MMI는 담즙정체성 황달 주로 유발
      - 혈관염 (ANCA 양성), 피부 발진, 관절통
    - 예후 판정: 치료 중단 전 TRAb 수치가 정상화되면 관해 가능성 높음
  - 증상 조절: 베타차단제
    - 심계항진, 떨림, 불안, 더위 불내성 등 아드레날린성 증상 완화
- 치료: 영구적 치료 (Definitive Therapy)
  - 방사성 요오드 치료 (¹³¹I)
    - 갑상선 조직 파괴. 치료 후 영구적 갑상선기능저하증 발생 가능성 높음 (평생 T4 보충 필요)
    - 치료 전처치 내용 필요** (베타차단제, 항갑상샘제)
    - 금기: 임신, 수유. 활동성 안병증(특히 흡연자)에서는 악화 위험 있어 스테로이드 예방 요법(0.3~0.5 mg/kg prednisone) 병용 고려
  - 갑상선 절제술 (Thyroidectomy)
    - 적응증: 매우 큰 갑상선종(압박 증상), 악성 의심, 약물/RAI 부작용 또는 거부, 임신 중 조절 안 됨
    - 수술 전 전처치: 항갑상선제로 기능 정상화 + 요오드화 칼륨(KI)으로 혈류량 감소,
      항 갑상샘제 + 베타차단제 필요한지 내용 확인 후 보충

[1] Harrison 22e, pg.3033-3037

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