정의: CKD 로 인한 미네랄 및 골대사 이상이 전신적으로 나타나는 증후군
- 세가지 주요 양상 (하나 이상 해당하는 경우)
  - 생화학적 이상: 칼슘(Ca), 인(P), 부갑상선 호르몬(PTH), 비타민 D 대사 이상
  - 골대사 이상: 골 교체(Turnover), 무기질화(Mineralization), 골량(Volume), 선형 성장 또는 골 강도의 이상
  - 혈관 외 석회화: 혈관 또는 기타 연조직의 석회화
병태생리
1. 신장 기능 저하: 인(P) 배설 감소로 인한 혈청 인 수치 상승
2. FGF23 증가: 인 배설을 촉진하기 위해 골세포에서 FGF23 분비 증가 → 비타민 D 활성화 억제
3. 칼슘 수치 저하: 활성 비타민 D(1,25(OH)2D) 합성 감소 → 장내 칼슘 흡수 저하
4. 이차성 부갑상선 기능 항진증: 저칼슘혈증, 고인산혈증, 활성 비타민 D 감소가 부갑상선을 자극하여 PTH 분비 증가
5. 골질환 유발: 지속적인 PTH 상승이 골 흡수를 촉진하여 골밀도 저하 및 골질 변화 유발
6. 혈관 석회화: 과도한 칼슘/인 축적 및 대사 불균형이 혈관 벽의 석회화 유도 (심혈관 위험 증가)
진단 및 모니터링
- 생화학적 검사 (G3a 단계부터 시작)
  - 검사 항목: 혈청 칼슘, 인, PTH, 알칼리 인산분해효소(ALP)
  - 빈도: G3a-G3b(6~12개월), G4(3~6개월), G5(1~3개월) 간격으로 측정
  - 추세 관리: 단일 수치보다는 시간에 따른 수치 변화의 추세(Trend)를 파악하는 것이 중요
- 골밀도 검사 (DXA)
  - 골절 위험이 있는 G3a-G5D 환자에게 골밀도 측정 권고 (치료 방향 결정에 활용)
- 골생검 (Bone Biopsy)
  - 원인 불명의 골절, 심한 골통, 난치성 고칼슘혈증 등이 있을 때 가장 정확한 진단법으로 고려
주요 골질환 (신성 골이영양증)
- 섬유성 골염 (Osteitis fibrosa cystica):
  - 병태생리: 고교체성(High-turnover) 골질환. PTH 수치가 매우 높을 때 발생
  - 특징: 부갑상선 호르몬의 과도한 자극으로 골세포 활성도가 급증하며, 뼈가 정상적인 조직 대신 섬유성 조직으로 대체되고 낭종(Cyst)이 형성될 수 있음. 뼈의 강도가 약해져 골절 위험이 높음
- 골연화증 (Osteomalacia):
  - 병태생리: 무기질화 장애(Mineralization defect). 뼈의 유기질(Osteoid)에 칼슘과 인이 제대로 침착되지 못하는 상태
  - 특징: 주로 비타민 D 결핍이나 알루미늄 독성(과거 인 결합제 사용 시 발생) 등으로 인해 발생함. 뼈의 석회화가 안 되어 뼈가 무르고 약해짐
- 무역동성 골질환 (Adynamic bone disease):
  - 병태생리: 저교체성(Low-turnover) 골질환. 골세포의 활동(생성 및 흡수)이 거의 멈춘 상태
  - 특징: 과도한 PTH 억제(비타민 D 과다 사용 등)나 고령, 당뇨 환자에게서 흔함. 뼈가 외부 자극에 적응하지 못하고 미세 골절 복구가 안 되어 오히려 부러지기 쉬운 상태가 됨
치료
- 목표 - PTH, Ca, P 수치를 정상 범위 내 유지, 혈관 석회화 예방이 핵심
- 가장 먼저 확인할 것: 혈청 인(P) 수치
  - 인이 높으면 식이 제한을 강화하고 인 결합제를 시작함
    **인결합제 (Phosphate binders)
    - Ca carbonate, Ca acetate: 음식물로 섭취되는 인의 흡수 억제 / 고칼슘혈증이 있거나 혈관 석회화가 진행된 경우 사용 제한
    - Sevelamer, lanthanum : Ca 농도를 올리지 않고 인 흡수 억제 가능 - 혈관석회화 감소 효과
    모든 단계의 CKD 성인 환자에서는 칼슘 함유 인 결합제의 과도한 사용을 피할 것을 권고
- 두 번째 확인할 것: 혈청 칼슘(Ca) 수치
  - 칼슘이 높으면 칼슘 함유 인 결합제와 활성 비타민 D 사용을 중단하거나 감량함
  - 이 상황에서 PTH 조절이 필요하면 칼슘 유사제(Cinacalcet 등)로 전환함
- 세 번째 확인할 것: 부갑상선 호르몬(PTH) 수치 (정상 상한치의 2-9배 이내로 유지. 너무 낮은 경우 adynamic bone disease위험)
  - P와 Ca가 조절됨에도 PTH가 계속 높다면 활성 비타민 D 또는 칼슘 유사제를 병용함
    - Calcitriol (활성형 비타민 D): PTH합성을 억제 억제하나 고칼슘&고인혈증 유발 가능
    - Paricalcitol, Doxercalciferol: Calcitriol의 analoge로 고칼슘혈증 적게 유발
    - Calcimimetic agents(e.g. cinacalcet, etelcalcetide): 부갑상선 세포의 칼슘에 대한 민감도를 증가시켜 PTH 억제, 혈청 칼슘과 인 수치를 동시에 저하 (고칼슘혈증이 동반된 이차성 hyperPTH에 유리)
  - PTH가 너무 낮을 때(무역동성 골질환 위험): 활성 비타민 D와 칼슘 유사제 사용을 중단하여 PTH가 적절히 상승하도록 유도함

[1] Harrison 22e, pg.2390-2391

[2] KDIGO 2017 CKD-MBD 가이드라인

신장내과

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