2020-KMLE-2교시-8번

8. 76세 남자가 6시간 전부터 의식이 흐려져서 병원에 왔다. 7일 전부터 음식 먹기가 어렵고 구역과 구토가 있었다고 한다. 1달 전부터 체중이 10 kg 줄고 소변을 자주 본다고 한다. 10년 전 당뇨병으로 진단받은 후 경구혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 96/55 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.2℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?<div class="box-block">혈액: 혈색소 15.2 g/dL, 백혈구 16,000/mm3, 혈소판 240,000/mm3
 아스파르테이트아미노전달효소 82 U/L
 알라닌아미노전달효소 91 U/L, 포도당 950 mg/dL
 당화혈색소 13.4%, C-펩티드 1.1 ng/mL (참고치, 0.8～3.5)
 Na+/K+ 133/3.6 meq/L
 혈액요소질소 55 mg/dL, 크레아티닌 2.4 mg/dL
 삼투질농도 330 mOsmol/kg H2O (참고치, 275～295)
소변: 포도당 (4+) 단백질 (1+), 케톤 (1+)
동맥혈가스분석(대기호흡): pH 7.31, PCO2 39 mmHg
 PO2 102 mmHg 
 HCO3- 18.6 meq/L</div>

KMLE

 8. 76세 남자가  6시간 전부터 의식이 흐려져서  병원에 왔다.  7일 전부터 음식 먹기가 어렵고 구역과 구토 가 있었다고 한다. 1달 전부터  체중이 10 kg 줄고 소변을 자주 본다 고 한다.  10년 전 당뇨병 으로 진단받은 후 경구혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 96/55 mmHg, 맥박  120 회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.2℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?  혈액: 혈색소 15.2 g/dL, 백혈구 16,000/mm3, 혈소판 240,000/mm3
         아스파르테이트아미노전달효소 82 U/L
         알라닌아미노전달효소 91 U/L, 포도당  950  mg/dL
         당화혈색소  13.4 %, C-펩티드 1.1 ng/mL (참고치, 0.8～3.5)
         Na + /K +  133/3.6 meq/L
         혈액요소질소  55  mg/dL, 크레아티닌  2.4  mg/dL
         삼투질농도  330  mOsmol/kg H 2 O (참고치, 275～295)
소변: 포도당 ( 4+ ) 단백질 ( 1+ ), 케톤 ( 1+ )
동맥혈가스분석(대기호흡): pH  7.31 , PCO 2  39 mmHg
                                        PO 2  102 mmHg 
                                        HCO 3 -  18.6  meq/L  1. 간성혼수 2. 요독뇌병증 3. 급성요세관괴사 4. 당뇨병케톤산증 5. 고혈당고삼투압상태 - 해설:  76세 남자가  의식저하 로 내원하였다. 10년 전 당뇨병으로 진단받았고 1달전부터  체중감소, 다뇨 가 동반되었다. 일주일전부터 음식먹기 어려움,  구역/구토 가 있어 당뇨병의 합병증으로  DKA, HHS  가 생겼음을 의심할 수 있다.  혈당↑↑, POsm↑, mild ketonemia, metabolic acidosis 로  HHS 를 더 의심할 수 있다.    *탈수로 인해 BUN/Cr이 증가된것으로 의심된다. 

<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/11866" elements="null"></editable-image>제가 학생 때 정리해둔 자료 공유드립니다. 말씀해주신 바와 같이 둘이 증상이 겹치는 부분들이 있고, 저는 학교에서 pH로 구분하는 것이 가장 정확하다고 배웠습니다.

<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/11867" elements="[{&quot;id&quot;:1,&quot;x1&quot;:1737.3001342556618,&quot;y1&quot;:868.0283866597747,&quot;x2&quot;:1737.3001342556618,&quot;y2&quot;:868.0283866597747,&quot;type&quot;:&quot;rectangle&quot;}]"></editable-image>DKA, HHS 발병기전입니다. DKA와 HHS가 이렇게 스펙트럼하에 있기에 반드시 HHS에서 케톤뇨가 안나온다는 것은 아니고 이는 인슐린의 결핍정도와 관련있습니다. 다만 DKA에서 케톤뇨가 3+이상으로 많이 다온다는 점에서 차이라고 볼 수 있겠습니다.강의록에 첨부되어 있으니 참고하시면 되겠습니다.

선생님 그러면 DKA또는 HHS증상과 검사소견이 있을때심플하게 Type1DM+젊은사람은 DKAType2DM+노인은 HHS로 진단내리는건 다소 위험할까요?

물론 국시에서는 전형적인 케이스를 보여주기에 무리가 없어보이지만, 그래도 종합적으로 판단해주시는 것이 좋을 거 같습니다!

상기환자는 위장관증상을 호소하고 있으나 위장관증상은 DKA증상이고, HHS에선 일반적으로 혈장 삼투압이 350초과인것으로 알고있는데 상기롼자는 그에 못미치는 수치입니다. 또한 DKA의 특징인 캐톤뇨증까지 있는데 HHS가 답인게 조금 이해가 안갑니다. 원래 DKA와 HHS의 임상양상과 검사소견이 완벽히 구분되는 것이 아닌 위 증례처럼 섞여서 나타나는건가요?  -  ? 

상기환자는 위장관증상을 호소하고 있으나 위장관증상은 DKA증상이고, HHS에선 일반적으로 혈장 삼투압이 350초과인것으로 알고있는데 상기롼자는 그에 못미치는 수치입니다. 또한 DKA의 특징인 캐톤뇨증까지 있는데 HHS가 답인게 조금 이해가 안갑니다. 원래 DKA와 HHS의 임상양상과 검사소견이 완벽히 구분되는 것이 아닌 위 증례처럼 섞여서 나타나는건가요? 

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