결론부터 말씀드리면, 제시된 증례(팔로 4징, TOF)에서 들리는 수축기 심잡음은 'VSD(심실중격결손)' 때문이 아니라 'RVOT 폐쇄(폐동맥 협착)'로 인한 것입니다.

그 이유는 다음과 같습니다.

1. VSD가 심잡음을 만들지 않는 이유 팔로 4징(TOF)에 동반되는 심실중격결손(VSD)은 일반적으로 크기가 큰 비제한적(non-restrictive) 결손입니다. 구멍이 매우 크기 때문에 좌심실과 우심실 사이의 압력이 서로 같아지게(equalization) 됩니다. 두 심실 간의 압력 차이가 거의 없으므로 결손 부위를 지나는 혈류에 의한 난류가 발생하지 않아 VSD 자체의 잡음은 들리지 않거나 매우 미미합니다.

2. RVOT 폐쇄가 심잡음을 만드는 이유 청진되는 수축기 심잡음은 우심실의 혈액이 좁아진 우심실 유출로(RVOT)와 폐동맥 밸브를 강제로 통과하려고 할 때 발생하는 난류(turbulence) 때문에 생깁니다. 따라서 흉골 좌연에서 수축기 박출성 심잡음(Systolic Ejection Murmur)이 들리게 됩니다.

참고: 무산소 발작(Tet spell) 시의 변화 문제의 상황처럼 아이가 보채거나 울어서 무산소 발작(Tet spell)이 오면, 우심실 유출로(누두부)의 연축(spasm)이 심해져 폐동맥으로 가는 혈류가 평소보다 더욱 감소합니다. 이 경우 좁은 길을 통과하는 혈액량 자체가 줄어들기 때문에, 오히려 평소에 들리던 심잡음이 작아지거나 사라지는 것이 중요한 임상적 특징입니다.