2019-KMLE-2교시-28번

34세 여자가 혈압이 높다며 병원에 왔다. 6개월 전부터 다리 근력이 떨어져서 한 층도 오르기 힘들었다고 한다. 복용 중인 약물은 없다고 한다. 키 155 cm, 몸무게 68 kg이다. 혈압 170/100 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 15회/분이다. 가슴 청진에서 호흡음과 심음은 정상이다. 복부 사진(사진 16)이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?<div class="box-block">혈액: 포도당 125 mg/dL, 크레아티닌 1.1 mg/dL
 Na+/K+ 141/3.2 meq/L, Ca++ 8.6 mg/dL
 유리 T4 1.0 ng/dL (참고치, 0.8～1.7)
 갑상샘자극호르몬 2.2 mIU/L (참고치, 0.34～4.25)
 부신겉질자극호르몬 3.8 pg/mL
 1 mg 야간 덱사메타손억제검사 혈청 코티솔 5.6 μg/dL
 저용량 덱사메타손억제검사 혈청 코티솔 6.2 μg/dL
24시간 소변 유리 코티솔 420 μg (참고치, 20～70)</div><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/34785" elements="[]"></editable-image>

 34세 여자가  혈압이 높다며  병원에 왔다. 6개월 전부터  다리 근력이 떨어져서  한 층도 오르기 힘들었다고 한다. 복용 중인 약물은 없다고 한다. 키  155  cm, 몸무게  68  kg이다. 혈압  170/100  mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 15회/분이다. 가슴 청진에서 호흡음과 심음은 정상이다. 복부 사진(사진 16)이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?   혈액: 포도당  125  mg/dL, 크레아티닌 1.1 mg/dL
          Na + /K +  141/ 3.2  meq/L, Ca ++  8.6 mg/dL
          유리 T 4  1.0 ng/dL (참고치, 0.8～1.7)
          갑상샘자극호르몬 2.2 mIU/L (참고치, 0.34～4.25)
          부신겉질자극호르몬  3.8  pg/mL
          1 mg 야간 덱사메타손억제검사 혈청 코티솔  5.6  μg/dL
          저용량 덱사메타손억제검사 혈청 코티솔  6.2  μg/dL
24시간 소변 유리 코티솔  420  μg (참고치, 20～70)     1. 애디슨병 2. 의원쿠싱증후군 3. 부신샘종에 의한 쿠싱증후군 4. 딴곳부신겉질자극호르몬증후군 5. 뇌하수체 샘종에 의한 쿠싱증후군 - 해설:  34세 여자가  혈압이 높다며  내원하였다.  하지 근력 저하, 자색선조, 고혈압, K ↓, 고혈당, BMI↑ (28.3)으로  쿠싱증후군을  의심할 수 있다.  복용중인 약물은 없어 의인성 쿠싱증후군을 배제 할 수 있다.  야간 1mg DEX 억제 검사(+), 24h 유리 코티솔↑ 이며  저용량 DEX 억제검사(+) 이기에  쿠싱증후군으로 확진 할 수 있다. 혈액  ACTH&lt;5 이므로  ACTH independent Cushing syndrome 으로  부신 샘종에 의한 쿠싱증후군으로 진단 할 수 있다.     *추가적인 검사로 부신 CT가 필요하다. 

국시수준에서 의인성 쿠싱증후군은 대부분 관절염 약제(스테로이드) 장기복용력을 주어지는 경우가 대부분입니다. 현재 약물 복용력이 없어 배제가능합니다. ACTH↓, 쿠싱으로 진단된다면 부신 샘종에 의한 쿠싱증후군으로 진단할 수 있습니다:)

2021국시 1교시 41번의 경우 스테로이드 장기복용력을 제시하지 않았음에도 불구하고 의인성쿠싱증후군이 정답으로 출제되어서 질문하게 되었습니다.혹시 소변 ACTH가 정상치 보다 훨씬 높아서 의인성 쿠싱증후군이 배제된건 아닌가하는 생각도 듭니다…어떻게 생각하면 좋을까요?

선생님께서 말씀하신 2021 문제에서는 Cushing feature이 관찰되어 쿠싱증후군의 검사를 진행하였지만 진단기준에 부합하지 않아 쿠싱증후군으로 진단할 수 없고 ACTH↓로 의인성 쿠싱증후군을 정답으로 골라야했던 문제입니다. *2021 문제에서 현재 복용중인 약제가 없다고 하였기에 장기적 스테로이드 복용 후 약물을 중단하였다고 추론할 수 있을것 같습니다:)반면 현재 문제는 쿠싱 증후군의 진단기준에 부합하고, 약제 복용력이 없기에 쿠싱증후군 flow chart를 따라가 부신샘종에 의한 쿠싱증후군으로 진단할 수 있습니다:)<div class="box-block">쿠싱 feature → 쿠싱으로 진단가능한가? O → 쿠싱 flow chart
쿠싱 feature → 쿠싱으로 진단가능한가?X &amp;약제력을 의심할 수 있는가 O → 의인성 쿠싱 의심</div>간단히 이렇게 정리하시면 도움되실것같습니다:)

아 그러면 의인성 쿠싱증후군은 쿠싱증후군에 속하긴하지만 쿠싱증후군 진단 플로우차트에 해당되는 소견이 나타나지 않는건가요?

의인성 쿠싱증후군의 기전 자체가 (대부분) 외부 스테로이드 복용 → CRH &amp; ACTH 분비 억제 → 부신피질 위축 → ACTH, cortisol, Urine cortisol↓ 입니다.따라서 쿠싱증후군 진단 flow chart 처음에 배제가 가능합니다:)

의인성 쿠싱증후군가 오답인 이유가 궁금합니다. plasma ACTH가 normal range보가 작고 쿠싱증후군 증상을 보이는데 의인성 쿠싱증후군도 고려해볼 수 있지 않을까요? -  ? 

의인성 쿠싱증후군가 오답인 이유가 궁금합니다. plasma ACTH가 normal range보가 작고 쿠싱증후군 증상을 보이는데 의인성 쿠싱증후군도 고려해볼 수 있지 않을까요?

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