결론부터 말씀드리면, 만약 선지에 ‘용량이 조절된 NOAC(리바록사반, 아픽사반, 에독사반)’과 ‘와파린’이 함께 있다면, 와파린보다 NOAC을 선택하는 것이 정답입니다.

단, **다비가트란(Dabigatran)**은 CCr 30 mL/min 미만에서 금기이므로 이 환자에게 사용할 수 없습니다.

환자의 CCr(크레아티닌 청소율)이 26 mL/min인 상황에서 구체적인 판단 근거는 다음과 같습니다.

1. 가이드라인의 우선순위 (NOAC vs 와파린)

최신 심방세동 진료 지침(2021 KHR, ESC 등)에 따르면, 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위한 항응고 치료 시 와파린보다 NOAC을 우선하여 권고합니다. 이는 NOAC이 와파린 대비 뇌출혈 위험이 낮고 사용이 편리하기 때문입니다.

2. 신기능(CCr)에 따른 약제 선택 기준

환자의 CCr은 26 mL/min입니다. 이 수치는 중증 신장애(Severe CKD, Stage 4)에 해당하며, 이 구간에서의 약제 선택이 중요합니다.

• 다비가트란 (Dabigatran):
  • CCr < 30 mL/min인 경우 사용 금기입니다. 따라서 이 환자에게는 쓸 수 없습니다.
• Factor Xa 억제제 (리바록사반, 아픽사반, 에독사반):
  • CCr 15~30 mL/min 구간에서도 용량을 감량하여 사용 가능합니다.
  • 첨부된 해설 이미지(표 12)를 보면, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반 모두 CrCl(CCr) 15 mL/min 이상이면 감량 용량으로 사용할 수 있다고 명시되어 있습니다.
  • 따라서 이 약제들은 와파린보다 안전성 면에서 선호되므로 정답이 됩니다.
• 와파린 (Warfarin):
  • 신기능에 상관없이(심지어 투석 환자에게도) 사용할 수 있습니다.
  • 하지만 NOAC을 사용할 수 있는 조건(CCr ≥ 15)이라면, 주요 출혈 부작용이 더 적은 NOAC이 우선입니다. 와파린은 **NOAC을 쓸 수 없는 경우(기계 판막, 중등도 이상의 승모판 협착, CCr < 15인 말기 신부전)**에 주로 선택합니다.

요약

질문하신 대로 CCr이 15를 넘는다면(정확히는 15~30 사이), **다비가트란을 제외한 NOAC(리바록사반, 아픽사반, 에독사반)**을 용량 감량하여 처방하는 것이 와파린보다 더 적절한 치료입니다.

해당 문제에서 와파린이 정답인 이유는 선지에 NOAC이 없거나, 혹은 다른 선지(항혈소판제 등)가 명확히 오답이기 때문입니다. 만약 선지에 "리바록사반 15mg"과 "와파린"이 같이 있다면 리바록사반이 정답이 됩니다.