현재 가이드라인 기준으로는 NOAC 시작이 정답이죠?

네, 말씀하신 대로 현재 가이드라인상 비판막성 심방세동(Non-valvular AF)의 항응고 요법으로는 와파린보다 NOAC(Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant)이 우선적으로 권고되는 것이 맞습니다. 하지만 이 문제의 상황과 선택지 구성상 정답은 여전히 4번 헤파린(Heparin)이 됩니다.

그 이유는 다음과 같습니다.

1. 선택지의 한계: 제시된 1~5번 선택지에 NOAC(Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran, Edoxaban)이 없습니다. 와파린은 효과가 나타나기까지 수일이 걸리므로, 당장 혈전이 관찰되는 급성기 환자에게 단독으로 시작하기에는 부적절합니다. 따라서 즉각적인 항응고 효과를 낼 수 있는 헤파린이 유일한 정답이 됩니다.
2. 급성기 혈전 치료의 원칙: 환자는 심초음파상 이미 형성된 혈전(Thrombus)이 있고 뇌경색 과거력이 있는 초고위험군입니다. NOAC을 사용하는 경우라 하더라도, 이처럼 눈에 보이는 혈전이 있고 증상이 있는 급성기 응급실 내원 환자에서는 입원하여 주사제인 헤파린(UFH 또는 LMWH)으로 즉각적인 항응고 상태를 만든 후 경구약으로 전환하는 것이 임상적으로 안전하고 타당한 접근입니다.

요약하자면:
장기적인 유지 치료(Maintenance)로는 NOAC을 처방하는 것이 현재 가이드라인(2019 AHA/ACC/HRS 등)의 표준이지만, 응급실 내원 직후의 초기 처치를 묻는 이 문제에서는 즉효성 항응고제인 헤파린을 선택하는 것이 정답입니다.