2023-KMLE-4교시-30번

70세 여자가 1개월 전부터 온몸이 부어서 병원에 왔다. 당뇨병과 고혈압으로 메트포민, 소듐포도당운반수용체-2억제제와 안지오텐신전환효소억제제를 복용 중이다. 1개월 동안 체중이 4 kg 늘었다. 혈압 155/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 양쪽 다리에서 중등도의 오목부종이 관찰 된다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?<div class="box-block">혈액: 혈색소 10.8 g/dL
 총단백질/알부민 6.8/3.2 g/dL, 공복혈당 115 mg/dL
 혈액요소질소/크레아티닌 28/2.8 mg/dL 
 Na+/K+/Cl- 135/5.5/102 meq/L
 HCO3- 23 mmol/L
 당화혈색소 6.6%
소변: 비중 1.020, 단백질 (3+), 적혈구 0～2/고배율시야</div>

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 70세 여자가  1개월 전부터 온몸이 부어서  병원에 왔다.  당뇨병과 고혈압 으로  메트포민, 소듐포도당운반수용체-2억제제와 안지오텐신전환효소억제제 를 복용 중이다. 1개월 동안  체중이 4 kg 늘었다 . 혈압 155/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 양쪽 다리에서  중등도의 오목부종이  관찰 된다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?  혈액: 혈색소 10.8 g/dL
         총단백질/알부민 6.8/3.2 g/dL, 공복혈당 115 mg/dL
         혈액요소질소/크레아티닌  28/2.8  mg/dL 
         Na + /K + /Cl -  135/ 5.5 /102 meq/L
         HCO 3  -  23 mmol/L
         당화혈색소  6.6 %
소변: 비중 1.020, 단백질 ( 3+ ), 적혈구 0～2/고배율시야  1. 혈액투석 2. 20% 알부민 3. 스피로놀락톤 4. 탄산수소소듐 5. 퓨로세마이드 - 해설:  70세 여자가  전신 부종 으로 내원하였다.  당뇨와 고혈압  병력이 존재한다. 체중증가, 오목부종이 관찰된다.  BUN/Cr↑ 로  AKI or CKD 를 의심할 수 있고  증상이 1개월이상, 핍뇨가 없으므로   CKD 의 가능성이 더 크다.  당뇨병의 병력, 단백뇨 로  DMN에 의한 CKD 를 의심할 수 있다. 신기능 저하로  volume overload  증상이 있기에  퓨로세마이드 로 증상을 조절한다.    *K↑은 CKD에 의해 발생한것을 의심할 수 있다.    &lt;오답선지&gt;  1.혈액투석:CKD에서 투석의 적응증은 uremia 증상, 조절되지 않는 volume overload, K↑, metabolic acidosis이기에 약물로 조절되지 않을때 고려할 수 있다. 응급 투석의 적응증인 K&gt;6.5를 만족하지 않는다.  3.스피로놀락톤: hyperK 유발 가능성 때문에 사용하지 못한다 

선생님께서 말씀해주신대로 현재 DMN에 의해 CKD가 발생하여 volume overload 증상(부종)이 생긴 상황입니다. Volume overload에 대한 치료로 퓨로세마이드를 사용하고 조절되지 않을시 혈액투석을 시행할 수 있습니다:)

답변 감사합니다. 그러면 약물로 조절되지 않는에서 약물의 기준이 뭔가요? 이뇨제가 되는건가요?

CKD에서 volume overload에 대한 약물이란 이뇨제를 의미합니다. 주로 loop diuretics를 사용한다고 되어있습니다. 추가적으로 저염식은 약물치료라고 봐야할지는 애매하지만 생활습관 개선으로 저염식도 권장됩니다.추가적으로 투석의 시기와 방법은 사람마다 다르기에 국가고시 수준에서는 “약물로도 조절되지 않는다”라는 표현을 확실히 제시할때 투석을 고르시면 될것같습니다:)참고자료:<a target="_blank" rel="noopener noreferrer nofollow" href="https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults?search=CKD%20volume%20overloaddialysis&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1#H13">https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults?search=CKD%20volume%20overloaddialysis&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1#H13</a>

해당문제(dm nephropathy, CKD에서 volume overload로 인한 부종이 온 경우)를 조절되지않는 체액과다로 생각해서 1번 선지인 혈액투석이 안되는 이유가 궁금합니다? 5번 선지와 선후관계가 있는건가요?  -  ? 

해당문제(dm nephropathy, CKD에서 volume overload로 인한 부종이 온 경우)를 조절되지않는 체액과다로 생각해서 1번 선지인 혈액투석이 안되는 이유가 궁금합니다? 5번 선지와 선후관계가 있는건가요?

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