질문하신 내용은 생리학적으로 타당한 추론입니다. 하지만 임상적 상황과 문제 풀이의 관점에서는 **'외부에서 주입되는 칼륨의 유무'**가 더 결정적인 판단 기준이 됩니다.

결론부터 말씀드리면, N/S에 의한 acidosis로 유발되는 고칼륨혈증 위험보다, 칼륨이 포함된 수액(Hartmann's solution 등)을 투여했을 때 직접적으로 칼륨 수치가 상승할 위험이 더 크다고 판단하기 때문에 정답은 N/S가 됩니다.

이에 대한 상세한 근거와 해설은 다음과 같습니다.

1. N/S와 Acidosis, 그리고 Hyperkalemia의 관계 (질문자의 논리)

질문자님의 생각처럼 대량의 N/S(0.9% NaCl) 투여는 다음과 같은 기전으로 혈중 칼륨을 높일 수 있는 소지가 분명히 있습니다.

• Hyperchloremic metabolic acidosis: N/S에는 Cl-가 154 mEq/L로 과량 포함되어 있어 대량 투여 시 고염소혈증성 대사성 산증을 유발할 수 있습니다.
• Transcellular shift: 대사성 산증(특히 무기산에 의한 산증)이 발생하면 세포 내의 $H^+$를 밖으로 내보내고 대신 $K^+$를 세포 밖으로 내보내는 보상 작용이 일어나 혈중 칼륨이 상승할 수 있습니다.

2. 그럼에도 불구하고 왜 N/S를 선택하는가?

이 문제 상황(CKD 환자, K 5.9)에서 N/S가 정답인 이유는 Risk vs Benefit을 따져보았을 때 N/S가 가장 안전하기 때문입니다.

① 외인성 칼륨의 배제 (가장 중요한 이유)

• Hartmann's Solution (H/S): 약 4 mEq/L의 칼륨이 포함되어 있습니다.
• Normal Saline (N/S): 칼륨이 0 mEq/L입니다.
• 만성신부전(CKD) 환자는 칼륨 배설 능력이 저하되어 있습니다. 이런 환자에게 이미 칼륨이 높은 상태(5.9)에서 칼륨이 포함된 수액(H/S)을 주입하는 것은 직접적으로 칼륨 부하를 주는 행위이므로 금기시됩니다. 반면, N/S에 의한 산증 유발 고칼륨혈증은 '간접적인' 효과이며, 수액 주입에 의한 **희석 효과(dilution)**가 이를 어느 정도 상쇄합니다.

② 산증 유발의 임상적 유의성

• N/S로 인한 유의미한 Acidosis는 보통 대량의 수액이 들어갔을 때 발생합니다. 정맥로를 확보하고 유지하는 정도의 수액 요법에서는 급격한 acidosis로 인한 심각한 칼륨 상승이 드뭅니다.
• 따라서 "혹시 모를 산증에 의한 칼륨 이동"보다 "확실하게 들어가는 외부 칼륨"을 차단하는 것이 우선순위입니다.

3. 문제 상황 분석 및 오답 소거

• 환자 상태: CKD, K 5.9 (심전도 변화 없음, 응급처치 필요 단계 아님)
• 1. Calcium gluconate: 심전도 변화(Peaked T 등)가 있거나 K > 6.5~7.0일 때 심장막 안정을 위해 사용합니다. 현재는 해당하지 않습니다.
• 3. Hartmann’s solution: 칼륨이 포함되어 있어 CKD/고칼륨혈증 환자에게 부적합합니다.
• 4. Albuterol: 칼륨을 낮추는 효과는 있지만, 교감신경 항진(tachycardia) 부작용이 있습니다. 이 환자는 관상동맥우회술(CABG) 예정인 관상동맥질환자이므로 심장에 부담을 주는 약제는 피해야 합니다.

요약

질문하신 "N/S -> Acidosis -> HyperK" 기전은 이론적으로 맞습니다. 하지만 신부전 환자에게는 칼륨이 전혀 들어있지 않은 수액을 쓰는 원칙이 더 우선시되므로, 칼륨이 함유된 Hartmann's solution 대신 Normal Saline을 선택하는 것이 정답입니다.