결론부터 말씀드리면, 해당 환자는 Wells score 점수 체계상 '중간 위험군(Intermediate probability)'으로 분류되거나, 혈역학적으로 안정적이기 때문에 D-dimer를 먼저 시행하는 것이 정석적인 진단 흐름입니다.

질문자님께서 Wells criteria를 4점 초과(PE Likely)로 계산하여 CT를 바로 생각하신 논리는 임상적으로 매우 타당한 추론입니다. 다만, 시험 문제와 가이드라인 적용에 있어 **두 가지 중요한 함정(Point)**을 확인하셔야 합니다.

1. Wells Score 계산의 함정 (3-tier 시스템 적용)

Wells Score 해석에는 2-tier(Likely/Unlikely) 방식과 3-tier(Low/Intermediate/High) 방식이 있습니다. 이 문제는 3-tier 방식을 적용했을 때 더 명확해집니다.

• 환자의 점수 계산:

  • 하지 부종/압통 (DVT 징후): +3.0점
  • 최근 수술/부동: +1.5점
  • 심박수: 98회/분으로 100회 미만이므로 0점입니다. (이 부분이 중요합니다. 빈맥이 없다는 점이 PE의 확률을 다소 낮춥니다.)
  • PE가 가장 의심되는가? (+3.0점): 이 항목은 주관적인데, 흉통이 있고 활력징후가 안정적이라 협심증 등 다른 질환의 가능성도 배제할 수 없어 만점을 주지 않거나 보류하는 경우가 많습니다.
  • 결과: 확실한 점수만 합산하면 4.5점입니다.

• 3-tier 해석 기준:

  • Low (0-1점)
  • Intermediate (2-6점) -> 이 환자가 해당 (4.5점)
  • High (≥ 7점)

Intermediate(중간) 확률군에서는 D-dimer 검사가 권장되는 첫 단계입니다. 여기서 양성이 나오면 CT를 찍고, 음성이면 PE를 배제합니다.

2. 혈역학적 안정성과 검사의 위해성 고려

CT 혈관조영술(CTPA)은 확진 검사이지만 조영제 부작용과 방사선 노출의 위험이 있습니다.

• 혈역학적 불안정(Shock, 저혈압) 환자: 즉시 CT를 찍거나 상황이 급하면 심초음파를 봅니다. (죽고 사는 문제가 시급하므로)
• 혈역학적 안정(BP 정상) 환자:
  • PE 가능성이 매우 높음(High): D-dimer 건너뛰고 CT.
  • PE 가능성이 중간/낮음(Intermediate/Low): 민감도가 높은 D-dimer로 먼저 선별(Screening)하여 불필요한 CT 촬영을 줄입니다.

요약 및 조언

질문자님께서 "PE가 굉장히 의심된다"고 판단하신 감각은 훌륭합니다. 하지만 시험 문제에서는 심박수가 100회 미만(98회)으로 안정적이라는 점을 들어 "즉시 CT를 찍을 만큼의 High Risk(고위험군)는 아니다"라고 분류하는 의도가 깔려 있습니다.

따라서 **안정적인 활력징후(특히 HR < 100) + 중간 정도의 Wells 점수(2~6점)**인 경우, D-dimer를 먼저 고르는 것이 정답이 됩니다.