제시된 임상 증례에서 정답은 **제왕절개술(Cesarean Section)**이 맞습니다.

질문자님께서 혼란스러워하시는 부분은 **"가이드라인의 엄격한 적용(양막 파수 필수)"**과 "임상적 판단(충분한 수축과 장시간 정지)" 사이의 괴리 때문입니다. 왜 이 상황에서 제왕절개가 답이 되는지 명확히 분석해 드리겠습니다.

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1. 핵심 근거: '충분한 자궁 수축'과 '시간 경과'

이 문제의 핵심은 자궁 수축이 이미 **충분(Adequate)**한데도 너무 오랜 시간(6시간) 진행이 멈춰있다는 점입니다.

1. 자궁 수축력 평가 (Adequacy of Contraction)

   • 제시된 자궁수축 그래프를 보면, 10분 동안 약 34회의 수축이 있고, 수축의 강도(Amplitude)가 기저선 10mmHg에서 피크 90100mmHg까지 올라갑니다.
   • 몬테비데오 단위(MVU)로 환산하면 대략 3회 x 80mmHg = 240 MVU 이상으로 추정됩니다.
   • 즉, **자궁 수축력은 이미 충분(>200 MVU)**한 상태입니다.

2. 시간 기준 (Time Criteria)

   • **활성기 정지(Active Phase Arrest)**의 진단 기준(ACOG 2014/2019)은 자궁경부가 6cm 이상 열린 상태에서:
     • 양막 파수 후 + 충분한 수축(>200 MVU) + 4시간 이상 진행 없음
     • 양막 파수 후 + 불충분한 수축 + 옥시토신 사용 + 6시간 이상 진행 없음
   • 이 환자는 충분한 수축이 있음에도 이미 6시간 동안 자궁경부 개대와 태아 하강이 전혀 없습니다. 이는 '충분한 수축 시 기준인 4시간'을 훨씬 초과한 상태입니다.

2. 양막 파수(ROM)가 안 되었는데 왜 제왕절개인가요?

질문자님 지적대로 엄밀한 가이드라인 정의상 '활성기 정지'를 선언하려면 양막 파수가 선행되어야 합니다. 따라서 임상 현장에서는 보통 **인공 양막 파막술(Amniotomy)**을 먼저 시행해 봅니다.

하지만 이 문제에서 '경과 관찰'이 오답이고 '제왕절개'가 정답인 이유는 다음과 같습니다.

• 이미 '경과 관찰'은 실패했습니다: 환자는 이미 6시간 동안 충분한 진통을 겪으며 경과를 관찰했습니다. 여기서 추가로 더 '경과 관찰'만 하는 것은 산모와 태아에게 위험(감염, 자궁 파열 등)을 줄 수 있으며, 무의미한 조치입니다.
• 아두골반불균형(CPD)의 강력한 시사: 충분한 수축(Power)이 6시간이나 지속되었는데도 진행이 '전혀' 없다면, 이는 양막이 있고 없고의 문제를 떠나 태아 머리가 골반을 통과하지 못하는(Passage/Passenger 문제) 상황일 가능성이 매우 높습니다.
• 선택지의 논리: 만약 보기에 '인공 양막 파막술'이 있었다면 논란의 여지가 있겠으나, '경과 관찰' vs '제왕절개' 중 하나를 골라야 한다면, 이미 임계 시간을 초과하여 분만 진행 실패가 확인된 상황이므로 제왕절개를 선택해야 합니다.

3. 요약 및 학습 가이드

시험 문제에서 다음과 같은 상황이 주어지면 제왕절개를 선택하세요.

1. 자궁경부 6cm 이상 (활성기)
2. 자궁 수축이 충분함 (>200 MVU 혹은 그래프상 강력함)
3. 4시간 이상 진행이 멈춤 (특히 6시간 이상이면 확실함)
   • 참고: 양막 파수 여부가 언급되지 않거나 나이트라진 검사가 음성이라 하더라도, 충분한 수축 하에 4~6시간 이상 진행이 정지되었다면 사실상 기능적 난산(CPD)으로 보고 수술을 결정하는 것이 출제 의도입니다.

결론: 가이드라인의 텍스트(양막 파수 조건)에 갇히기보다, **"충분한 힘(수축)이 주어졌는데도 장시간(4시간 이상) 진행이 안 된다면 수술한다"**는 대원칙을 적용해야 하는 문제입니다.