아니요, 반드시 복회음 절제술(APR)을 시행하거나 수술 전 항암방사선 치료(CCRT)를 해야 하는 것은 아닙니다.

종양의 크기가 3cm를 초과하여 경항문 국소 절제술의 적응증을 벗어난 경우, 표준 치료는 **근치적 절제술(Radical Resection, TME)**로 전환되지만, 구체적인 수술명과 보조 치료 여부는 병기(T stage)와 괄약근 침범 여부에 따라 달라집니다.

이에 대한 정확한 치료 방향과 근거는 다음과 같습니다.

1. 수술 전 항암방사선 치료(CCRT) 여부: 시행하지 않는 것이 일반적입니다.

질문의 상황은 T1N0M0로 조기 직장암에 해당합니다. 단지 크기가 3cm를 넘는다는 이유만으로 경항문 절제술을 못 하게 되었을 뿐, 병기 자체가 진행성 암(Locally Advanced Rectal Cancer, T3 이상 또는 N+)으로 바뀐 것은 아닙니다.

• 원칙: 수술 전 CCRT는 주로 T3 이상이거나 림프절 전이가 의심될 때 종양 크기를 줄여(down-staging) 수술을 용이하게 하거나 재발률을 낮추기 위해 시행합니다.
• 결론: T1/T2 N0 단계에서는 수술 전 CCRT 없이 바로 수술적 절제를 시행하는 것이 표준입니다.

2. 수술 방법: 저위전방절제술(LAR)이 우선 고려됩니다.

경항문 국소 절제술이 불가능할 때 시행하는 근치적 수술에는 **저위전방절제술(LAR)**과 **복회음 절제술(APR)**이 있습니다.

• 결정 기준: 항문연(AV)에서 4cm 위치라도 괄약근 침범이 없고 원위부 절제연(distal margin)을 확보할 수 있다면, 항문을 살리는 저위전방절제술(LAR) 또는 초저위전방절제술(Ultra-low AR), 괄약근간 절제술(ISR)을 우선적으로 시도합니다.
• 복회음 절제술(APR): 암이 항문 괄약근을 직접 침범했거나, 괄약근 기능을 살릴 수 없을 정도로 항문에 매우 근접한 경우에만 제한적으로 시행합니다.

요약

만약 T1N0 환자의 종양이 3cm보다 커서 국소 절제술을 못 하게 된다면, 가장 적절한 치료는 **"수술 전 CCRT 없이, 괄약근 보존을 시도하는 근치적 절제술(주로 저위전방절제술, LAR)"**이 됩니다. 복회음 절제술(APR)은 괄약근 보존이 불가능할 때 선택하는 최후의 수단입니다.