이 환자의 경우 **즉각적인 탐색적 개복술(Exploratory Laparotomy)**이 가장 적절한 다음 처치입니다.

반동압통이 명확하지 않더라도, 환자가 **쇼크 상태(혈압 85/55 mmHg)**이며 젖산 수치 상승(4.5 mmol/L) 등 장 괴사를 시사하는 소견이 뚜렷하기 때문입니다.

상세한 근거와 치료 결정 기준은 다음과 같습니다.

1. 급성 장간막 허혈(AMI)의 치료 결정 알고리즘

급성 장간막 허혈이 진단(CT 등)된 후, 치료 방법(수술 vs 혈관조영술)을 결정하는 가장 중요한 기준은 **환자의 활력 징후(Vital sign)**와 **복막 자극 징후(Peritoneal sign)**입니다.

• 즉각적인 개복술 (Exploratory Laparotomy) 적응증:

  • 복막 자극 징후가 명확할 때: 장 괴사 및 천공 의심.
  • 혈역학적으로 불안정할 때 (Shock): 이 환자에 해당합니다.
  • 패혈증(Sepsis) 소견이 보일 때.
  • CT 상 장 괴사 또는 천공 소견이 보일 때.
  • 목적: 괴사된 장을 절제(Resection)하고, 동시에 혈관 재개통(Surgical Embolectomy)을 시행하기 위함입니다.

• 혈관조영술 및 중재 시술 (Angiography & Endovascular therapy) 적응증:

  • 환자의 활력 징후가 안정적이고,
  • 복막 자극 징후가 없으며,
  • 장이 아직 괴사되지 않았다고 판단될 때 (조기 발견 시).
  • 목적: 혈전용해제 투여, 혈전제거, 스텐트 삽입 등을 통해 비수술적으로 혈류를 개통합니다.

2. 이 환자 케이스 분석

질문하신 내용에서 "반동압통이 명확하지 않다"는 점 때문에 헷갈리셨을 수 있으나, 다음과 같은 이유로 수술이 우선입니다.

1. 쇼크(Shock): 혈압이 85/55 mmHg로 매우 불안정합니다. 이는 장 허혈로 인한 패혈성 쇼크 또는 체액 손실을 의미하며, 혈관조영실로 이동하여 시술 시간을 지체할 여유가 없습니다.
2. 대사성 산증(Lactate 상승): 젖산(Lactate) 4.5 mmol/L는 이미 장 조직의 괴사가 진행되고 있음을 강력하게 시사합니다.
3. 고령의 신체검사 한계: 75세 고령 환자나 쇼크 상태의 환자에서는 장이 썩어 들어가고 있어도 복벽 근육의 강직이나 반동압통 반응이 명확하지 않을 수 있습니다(Masked sign). 따라서 신체검사 소견보다 활력 징후와 젖산 수치를 더 위중하게 평가해야 합니다.

3. CT 결과에 따른 처치 변화

CT 결과도 다음 처치 결정에 영향을 줍니다.

• CT에서 장 괴사/천공 소견 있음: 무조건 개복술.
• CT에서 장 괴사 소견 없음 + 활력 징후 안정: 혈관조영술 고려 가능.
• CT에서 장 괴사 소견 불분명 + 활력 징후 불안정(이 환자): 괴사가 진행 중일 가능성이 매우 높으므로 개복술을 통해 직접 눈으로 확인하고 처치하는 것이 안전합니다.

요약하자면, 반동압통이 애매하더라도 쇼크와 젖산 상승이 동반된 경우 이미 장 괴사가 진행되었을 가능성이 높고 생명이 위급하므로, 지체 없이 수액 소생술과 동시에 응급 개복술을 시행하여 괴사된 장을 절제하고 혈류를 복구해야 합니다.