2024년 발표된 결핵 진료지침 5판은 4판에 비해 소아 결핵 접촉자 관리, 특히 고위험군에 대한 접근법을 보다 명확하고 통일성 있게 변경했습니다. 핵심 변경 사항은 5세 미만 소아나 면역저하자, 혹은 도말 양성 결핵 환자 접촉자 등 고위험군에 대해 초기 결핵감염검사 결과와 무관하게 8주간 이소니아지드(INH) 예방 치료를 우선 시행하도록 한 것입니다.

5판과 4판의 주요 차이점 및 질문에 대한 답변

1. 5세 이하 BCG 미접종자의 INH 브릿징(창문기 예방요법)

   • 결론: 네, 접근 방식이 변경되었습니다. 과거에는 BCG 미접종 5세 미만 소아가 접촉 후 초기 TST 음성이어도 잠복결핵 치료를 바로 시작하는 경향이 있었으나, 5판에서는 '8주간 INH를 투여하며 2차 검사를 기다리는' 방식으로 통일되었습니다.
   • 해설: 4판 지침에서는 BCG 접종 여부에 따라 초기 대응이 복잡하게 나뉘었습니다. 그러나 5판에서는 전염성 결핵 환자와 접촉한 5세 미만 소아는 BCG 접종력과 상관없이 활동성 결핵으로의 진행 위험이 매우 높은 고위험군으로 분류합니다. 따라서 결핵균 노출 후 감염검사가 양성으로 전환되기까지의 '창문기(window period)' 동안 결핵 발병을 막기 위해, 초기 검사 결과가 음성이더라도 우선 8주간 INH를 투여합니다. 8주 후 2차 결핵감염검사(TST 또는 IGRA)를 시행하여 그 결과에 따라 INH 중단, 잠복결핵 치료 완료, 또는 활동성 결핵 치료 시작을 결정합니다.

2. 도말양성 폐결핵 접촉 5세 이하 소아의 INH 8주 치료

   • 결론: 네, 정확하게 이해하셨습니다. 5세 미만 소아가 가래도말 양성 환자(또는 '활동성 폐결핵' 등 전염력이 높음을 시사하는 경우)와 접촉했다면, BCG 접종 여부와 관계없이 모두 8주간 INH 예방 치료를 시작하는 것이 원칙입니다.
   • 해설: 제공된 자료 이미지 1의 흐름도를 보면, '3개월~18세 소아 잠복결핵감염 진단' 부분에서 **'도말 양성 호흡기 결핵에 노출된 소아'**는 결핵감염검사 결과가 음성이더라도 'INH 투여하며 8주 후 2차 검진' 그룹에 포함됩니다.
     • 왜 그런가? 5세 미만, 특히 영유아는 결핵균에 감염될 경우 위중한 형태인 속립성 결핵이나 결핵성 뇌수막염으로 빠르게 진행할 위험이 성인보다 훨씬 높습니다. BCG 접종이 이러한 중증 결핵 예방에 효과적이지만, 100% 예방하는 것은 아닙니다. 따라서 전염력이 가장 강한 '도말 양성' 환자와 접촉한 고위험군 소아에게는 잠재적 감염의 위험을 최소화하기 위해 BCG 접종력과 무관하게 즉각적인 예방 조치를 취하는 것입니다.
     • 문제 풀이 적용: 문제에서 '가래도말 양성'이라고 명시되거나, '객담 배양 양성 및 공동(cavity)을 동반한 활동성 폐결핵'과 같이 전염력이 높다고 추정할 수 있는 상황이 제시되면, 접촉자가 5세 미만일 경우 다른 조건(BCG 접종력, 초기 TST 결과 등)을 따지기 전에 우선적으로 8주 INH 예방 치료를 적용하는 것으로 판단하면 됩니다.

핵심 요약

• 4판 vs 5판 핵심 변화: 고위험 소아 접촉자 관리의 단순화 및 통일화.
  • 과거: BCG 접종력, 연령에 따라 초기 대응이 복잡했음.
  • 현재(5판): **고위험군(① 5세 미만, ② 면역저하자, ③ 도말 양성 환자 접촉자)**은 초기 검사 결과가 음성이어도 **'8주 INH 예방 투여 + 8주 후 2차 검사'**로 접근법을 통일했습니다.
• 임상적 의의: 5세 미만 소아 등 고위험군에서 진단 공백기(창문기) 동안 발생할 수 있는 치명적인 결핵 진행을 선제적으로 차단하는 것을 최우선 목표로 합니다.

네, 선생님 말씀대로 '24개월(2세) 미만'으로 알고 계시는 것이 정확하며, 의문이 드셨던 '2~5세 사이 도말 음성 접촉자'는 바로 예방 치료를 들어가지 않는 것이 맞습니다.

핵심 내용을 정리해 드립니다.

1. 결론: 고위험군 기준과 INH 브릿징 여부

말씀하신 대로 **'24개월 미만'**이 절대적인 연령 기준이며, 24개월 이상 5세 미만 소아는 **'전염원(가족)의 가래 도말 양성 여부'**가 치료 시작을 결정하는 핵심 변수입니다.

의문을 가지셨던 **[5세 미만(정확히는 24개월~5세) + BCG 미접종 + 도말 음성 접촉]**의 경우:

• 결론: INH를 쓰지 않고 8주 뒤 재검사를 기다립니다 (저위험군 분류).
• 이유: 5판 지침(이미지 1 참조)에서 이 연령대는 기저질환이 없고 접촉원이 도말 음성이라면 **'저위험군'**으로 분류되어 '8주 후 2차 검진' 칸에 해당하기 때문입니다.

2. 상세 해설 (이미지 1 기반)

5판 지침에서는 **INH 브릿징(창문기 예방치료)**을 시행하는 **'고위험군'**을 다음 3가지로 명확히 정의합니다.

1. 3개월 ~ 24개월 소아 (연령만으로 고위험군)
2. 면역저하자
3. 도말 양성 호흡기 결핵에 노출된 소아 (연령 불문, 전염력이 강하므로)

따라서 선생님께서 정리하신 내용이 맞습니다.

• 24개월 미만: 접촉원의 도말 결과와 상관없이 무조건 INH 8주 치료 (고위험군).
• 24개월 ~ 5세:
  • 접촉원이 도말 양성일 때만 INH 8주 치료 (고위험군).
  • 접촉원이 도말 음성이라면 INH 없이 관찰 후 재검 (저위험군).

3. 문제 풀이 팁

문제에서 2~5세 소아가 나왔을 때 가장 중요한 키워드는 선생님 생각대로 **"도말 양성(Smear positive)"**입니다.

• "가래 도말 양성" 또는 "전염력이 높은"이라는 멘트가 있으면 → BCG 여부 무관하게 INH 8주 시작.
• 그런 멘트 없이 "도말 음성"이거나 전염력이 낮다고 판단되면(24개월 이상인 경우) → INH 없이 8주 뒤 재검.

혼동하셨던 부분인 'BCG 접종 여부'는 5판에서 예방 치료 시작 여부를 가르는 기준보다는, TST 검사 결과 해석(양성 기준점)이나 검사 방법 선택(TST vs IGRA)에 더 중요한 변수로 작용합니다.