정답이 5번 이부프로펜이 아닌 2번 리팜핀인 이유는 약물 복용 시점과 증상 발생 사이의 인과관계가 리팜핀에서 가장 명확하기 때문입니다.

환자의 급성 신손상과 발열, 발진 등 전신 증상은 3주 전 새로 복용하기 시작한 항결핵제(리팜핀, 아이소니아지드)와 시간적 연관성이 가장 큽니다. 반면, 이부프로펜은 '필요시' 간헐적으로 복용했으므로 지속적인 약물 노출에 의한 과민반응일 가능성이 상대적으로 낮습니다.

상세 해설

1. 진단: 약물 유발성 급성 사이질콩팥염 (Drug-induced Acute Interstitial Nephritis, AIN) 환자는 급성 신손상(Cr 1.1 → 2.8), 발열, 피부 발진, 혈중 호산구 증가증 등 AIN의 전형적인 임상 양상을 보입니다. 또한 소변 검사에서 AIN에 특징적인 소견인 무균성 농뇨(세균 음성, 백혈구 증가), 백혈구 원주, 호산구뇨가 모두 관찰되어 약물에 의한 AIN 진단이 강력히 시사됩니다.

2. 원인 약물 감별: 리팜핀 vs. 이부프로펜 두 약물 모두 AIN을 유발할 수 있는 대표적인 약물입니다. 이 경우 어떤 약물이 더 유력한 원인인지 판단하는 가장 중요한 기준은 **'새로운 약물 노출과 증상 발생 간의 시간적 선후관계'**입니다.

   • 리팜핀 (정답): 환자는 3주 전 잠복결핵 치료를 위해 리팜핀을 포함한 항결핵제를 매일 꾸준히 복용하기 시작했습니다. 약물 유발성 AIN은 대개 원인 약물에 노출된 지 수일에서 수 주 후에 발생하는 과민반응이므로, 3주라는 시간적 간격은 리팜핀을 원인으로 지목하기에 매우 합당합니다.
   • 이부프로펜 (오답): 비스테로이드소염제(NSAID) 역시 AIN의 매우 중요한 원인입니다. 하지만 문제에서 환자는 이부프로펜을 '가끔 관절 통증이 있을 때', 즉 '필요시(prn)' 간헐적으로 복용했다고 명시되어 있습니다. 3주 전에 시작된 꾸준한 약물 노출(리팜핀)과 비교했을 때, 인과관계의 명확성이 떨어집니다. 물론 간헐적 복용으로도 AIN이 발생할 수 있지만, 임상 추론상 매일 복용한 새로운 약물이 있을 경우 그 약물을 우선적인 원인으로 고려해야 합니다.

결론적으로, 환자의 병력에서 증상 발생과 가장 뚜렷한 시간적 연관성을 보이는 약물은 3주 전부터 매일 복용하기 시작한 리팜핀입니다. 따라서 여러 가능한 원인 약물 중 리팜핀을 가장 가능성 높은 원인으로 선택하는 것이 타당합니다.