류마티스관절염 관련 간질성 폐질환(RA-ILD)이 의심되는 상황에서는 메토트렉세이트(MTX)가 답이 될 수 없습니다. MTX는 류마티스관절염(RA)의 1차 치료제이지만, 드물게 폐 독성을 유발하여 간질성 폐질환을 일으키거나 악화시킬 수 있으므로, 해당 문제와 같이 활동성 폐 침범이 있는 경우에는 사용이 금기시됩니다. 따라서 급성기 염증 조절에는 스테로이드가 우선적으로 사용됩니다.

상세 해설

1. MTX의 역할과 한계

• RA의 1차 치료제(Anchor Drug): MTX는 류마티스관절염의 관해를 유도하고 관절 손상을 막는 가장 중요한 항류마티스제(DMARD)입니다. 따라서 관절 증상이 주된 문제인 경우에는 MTX가 우선적으로 고려됩니다.
• MTX와 폐 독성 (MTX-induced Pneumonitis): MTX의 심각한 부작용 중 하나는 폐렴을 포함한 간질성 폐질환입니다. 이는 RA 자체에 의한 간질성 폐질환(RA-ILD)과 감별이 매우 어렵습니다. 따라서 RA 환자가 간질성 폐질환 소견을 보일 경우, 원인이 질병 자체의 악화인지 약물 부작용인지 명확하지 않더라도 우선 MTX를 중단하는 것이 원칙입니다. 이러한 이유로, 이미 간질성 폐질환이 진단된 환자에게 MTX를 치료제로 선택하는 것은 부적절합니다.

2. 스테로이드의 역할

• 급성 염증 조절: 제시된 문제의 환자는 호흡곤란 악화, 염증 수치(ESR, CRP) 상승, HRCT 상 활동성 폐 병변을 보이고 있습니다. 이는 RA-ILD가 급성으로 악화되었거나 활동성이 높음을 시사합니다.
• RA-ILD의 1차 치료: 이처럼 활동성 염증이 동반된 RA-ILD의 1차 치료는 **고용량 스테로이드(예: 프레드니솔론)**를 사용하여 강력하고 신속하게 염증을 억제하는 것입니다. 스테로이드 치료로 염증을 조절한 후, 반응에 따라 마이코페놀레이트(MMF)나 아자티오프린과 같은 다른 면역억제제를 추가하거나 유지 요법으로 전환할 수 있습니다.

3. 문제 풀이 핵심 전략

수험생의 질문 "mtx가 답에 있으면 그게 답인가요?"에 대한 핵심적인 답변은 다음과 같습니다.

• 관절 증상이 주된 류마티스관절염 문제: 선택지에 MTX가 있다면 정답일 확률이 매우 높습니다.
• 류마티스관절염 환자의 폐 문제 (호흡곤란, 기침, HRCT 이상): 이 경우 MTX는 오답 선택지일 가능성이 큽니다. 오히려 MTX의 부작용을 의심하거나, 활동성 폐 염증을 조절하기 위한 스테로이드가 정답일 확률이 높습니다.

핵심 정리

상황	우선 고려할 치료제	이유
류마티스관절염 (관절 증상 위주)	메토트렉세이트 (MTX)	관절 염증 및 변형을 막는 1차 항류마티스제(DMARD)
류마티스관절염 + 활동성 간질성 폐질환 (RA-ILD)	프레드니솔론 (스테로이드)	강력하고 신속한 항염증 효과로 폐의 염증을 조절
	(MTX는 금기)	MTX 자체가 간질성 폐질환을 유발/악화시킬 수 있는 폐 독성 위험