17년도 PE 내과 4번 과의 차이

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2023 12월 PE 내과 16번

by
백산수
·
2025년 12월 1일

그 문제는 세척결과가 있었음에도 내시경이 답이었는데 이문제는 CT가 답이라면

이 사람도 바이탈이 불안정했다면 내시경을 먼저 하나요? 아니면 가이드라인 17년과 23년 사이에 바뀐건가요?

1개의 의견

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2025년 12월 1일

이 문제에서 복부 CT가 정답인 이유는 환자가 혈역학적으로 안정적이며, 비위관 세척 음성 및 정상 BUN/Cr 비율 등 상부위장관 출혈의 가능성이 낮다는 단서가 명확하기 때문입니다. 따라서 하부위장관 출혈을 우선적으로 고려하여 출혈 위치를 파악하고 다른 복강 내 질환을 감별하기 위해 복부 CT를 먼저 시행합니다. 17년도 문제와는 환자의 임상적 단서와 의심되는 출혈 위치가 다릅니다.

만약 이 환자가 혈역학적으로 불안정했다면(예: 저혈압) 접근법이 달라져, 응급 소생술과 함께 상부위장관내시경을 우선적으로 고려하게 됩니다.

상세 해설

1. 현 문제에서 복부 CT를 선택하는 근거

이 환자의 상태는 **혈역학적으로 안정적인(hemodynamically stable) 하부위장관 출혈(Lower GI bleeding, LGIB)**에 가장 가깝습니다.

혈역학적 안정성: 혈압이 130/80 mmHg로 유지되고 있습니다. 맥박이 117회/분으로 빠른 것은 출혈에 대한 보상 반응이지만, 혈압이 유지되므로 응급 내시경을 바로 시행해야 할 만큼 불안정한 상태는 아닙니다.
상부위장관 출혈(Upper GI bleeding, UGIB) 가능성 낮음:
- 비위관 세척(Nasogastric tube lavage) 음성: UGIB의 약 15%에서는 비위관 세척이 음성(위음성)으로 나올 수 있지만(특히 십이지장 출혈), 일단 음성 결과는 UGIB의 가능성을 낮추는 근거가 됩니다.
- BUN/Cr 비율: UGIB 시 소화관 내 혈액이 소화·흡수되면서 BUN 수치가 선택적으로 증가하여 BUN/Cr 비율이 30~35 이상으로 상승하는 경향이 있습니다. 이 환자는 BUN 22, Cr 1.2로 비율이 약 18.3에 불과하여 UGIB를 시사하지 않습니다.
복부 CT의 역할:
- 출혈 위치 파악: 조영증강 CT(CT angiography)는 활동성 하부위장관 출혈의 위치를 비교적 정확하게 파악할 수 있습니다. 이는 이후 대장내시경이나 혈관조영술 등 치료적 접근을 계획하는 데 매우 중요합니다.
- 원인 감별: 환자는 복부 압통을 호소하고 있습니다. 이는 단순 게실 출혈이나 혈관이형성증 외에 허혈성 대장염(ischemic colitis), 감염성 대장염, 게실염(diverticulitis) 등 다른 원인일 가능성을 시사합니다. CT는 이러한 질환들을 감별하고, 대장내시경의 금기증(예: 천공이 의심되는 급성 게실염) 여부를 확인하는 데 유용합니다.

따라서 UGIB 가능성이 낮은 안정적인 환자에서, 출혈 부위 국소화와 원인 감별을 위해 복부 CT를 우선 시행하는 것이 가장 합리적인 접근입니다.

2. 17년도 문제와의 비교 및 혈역학적 불안정성 가정

질문 1: 17년도 PE 내과 4번 문제와의 차이점

정확한 문제 내용 확인은 어려우나, 비위관 세척 음성에도 상부위장관내시경이 답이었다면 다음과 같은 상황이었을 가능성이 높습니다.

혈역학적 불안정: 해당 환자가 저혈압 등 바이탈이 불안정했다면, 비위관 세척 결과와 무관하게 더 흔하고 치명적인 UGIB를 먼저 배제하기 위해 응급 상부위장관내시경을 시행해야 합니다. 대량의 UGIB는 혈액이 위장관을 빠르게 통과하여 선홍색 혈변(hematochezia)으로 나타날 수 있습니다.
UGIB을 강력히 시사하는 다른 단서: 간경화 병력(식도정맥류 출혈 의심), 소화성 궤양 병력, NSAIDs 복용력, 높은 BUN/Cr 비율 등 UGIB 위험 요인이 명확했다면 내시경을 우선 고려할 수 있습니다.

즉, 두 문제는 환자의 혈역학적 상태나 UGIB 가능성을 시사하는 다른 임상적 단서에서 차이가 있었을 것입니다.

질문 2: 이 환자가 혈역학적으로 불안정했다면?

예, 먼저 상부위장관내시경을 시행합니다. 만약 이 환자의 혈압이 90/60 mmHg 등으로 불안정했다면, 진단 및 치료 알고리즘이 다음과 같이 변경됩니다.

즉각적인 소생술(Resuscitation): 수액 공급, 수혈 등을 통해 혈역학적 안정을 시도합니다.
응급 상부위장관내시경(Emergent EGD): 혈변으로 내원했더라도, 대량 출혈의 약 10-15%는 UGIB가 원인입니다. UGIB는 LGIB보다 사망률이 높으므로, 생명이 위급한 상황에서는 더 흔하고 위험한 원인부터 배제하고 치료하는 것이 원칙입니다. 따라서 비위관 세척 결과에 상관없이 응급 상부위장관내시경으로 UGIB 여부를 확인하고 지혈술을 시도합니다.
이후 단계: 상부위장관내시경에서 출혈 원인이 확인되지 않으면, 그 후에 복부 CT나 대장내시경 등 하부위장관 출혈에 대한 검사를 진행합니다.

3. 가이드라인 변경 여부

위장관 출혈 환자 접근에 대한 기본 원칙(소생술 우선, 혈역학적 안정/불안정 상태에 따른 차별화된 접근 등)은 크게 바뀌지 않았습니다. 다만, 영상의학 기술의 발전으로 혈역학적으로 안정적인 하부위장관 출혈 환자에서 복부 CT(특히 CT angiography)의 역할이 과거보다 더 강조되고 있습니다. CT는 비침습적이면서 출혈 부위 국소화에 매우 유용하여, 대장내시경 전 시행하는 것이 표준적인 접근법 중 하나로 자리 잡았습니다.