2017-PE-외과-9번

68세 남자가 항문 출혈로 병원에 왔다. 직장수지검사에서 항문연 7 cm에 딱딱한 덩이가 만져졌다. 대장내시경에사 조직검사 결과 선암으로 진단되었다. 복부 컴퓨터단충촬영 소견에서 원격 장기 또는 림프절 전이 소견은 없었다. 복부 자기공명영상 사진이다. 치료는?<img src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10516">

 68세 남자가 항문 출혈로 병원에 왔다. 직장수지검사에서 항문연 7 cm에 딱딱한 덩이가 만져졌다. 대장내시경에사 조직검사 결과 선암으로 진단되었다. 복부 컴퓨터단충촬영 소견에서 원격 장기 또는 림프절 전이 소견은 없었다. 복부 자기공명영상 사진이다. 치료는?   1. S자 결장루 형성술 2. 저위전방절제술 3. 국소항문절제술 4. 항암화학방사선조사 후 저위전방절제술 5. 전결장절제술 후 회장문합술 - 해설:   📌 한줄 요약 : T3N0M0 직장암 소견으로  수술 전 항암화학방사선치료(CCRT) 후 저위전방절제술 을 시행합니다.        📌 해설 : 대장내시경에서 선암이 진단되었으며, 골반 MRI에서 종양이 근육층(muscularis propria)을 뚫고 주변 지방층(mesorectal fat)을 침범한  T3 병기  소견이 관찰됩니다. 원격 전이와 림프절 전이가 없는 T3N0M0(Stage II) 직장암이므로 국소 재발을 줄이기 위해  수술 전 항암화학방사선요법(neoadjuvant CCRT) 이 권고됩니다. 종양이 항문연(AV) 상방 7cm(중부 직장)에 위치하므로 괄약근을 보존할 수 있는  저위전방절제술(LAR) 을 수술 방법으로 선택합니다.   📌 사진 분석 : 직장 MRI 횡단면에서 직장의 고유근층을 나타내는 얇은 저신호 강도 층(점선)을 종양이 뚫고 나가, 직장간막(mesorectum)의 고신호 강도 지방층으로 침윤한 양상이 보입니다. 이는  T3 병기 를 시사합니다.   📌 팁 :  직장암 수술 위치 : 종양위치 AV 6~7cm 상방 = 전방절제술(AR), AV 6~7cm 하방 = 저위전방절제술(LAR), AV 5cm 하방(괄약근 침범 시) = 복회음절제술(APR)   📌 오답 해설 :  ① S자 결장루 형성술: 복회음절제술 시행 시 영구적인 인공항문을 만들기 위해 시행하나, 이 환자는 종양이 항문연에서 7cm 떨어져 있어 괄약근 보존 수술이 가능하므로 부적절합니다.  ② 저위전방절제술: 수술 전 CCRT 없이 단독 수술을 시행하는 것은 T1~T2(Stage I) 병기에서 주로 고려합니다. T3 이상에서는 재발률을 낮추기 위해 수술 전 CCRT가 선행되어야 합니다.  ③ 국소항문절제술: T1 병기 중에서도 크기가 3cm 미만, 직장 내경 총 둘레의 30% 이내 침범, 고분화도 등 매우 제한적인 조기 암에만 적용 가능합니다.  ⑤ 전결장절제술 후 회장문합술: 가족성 선종성 용종증(FAP)이나 궤양성 대장염 등 대장 전체를 침범하는 질환에서 시행하는 수술법으로 국소 직장암의 치료로는 부적절합니다. 

<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/38952" elements="[]"></editable-image>조금 혼동이 있을 수 있을 것 같아서 NCCN 가이드라인을 첨부해 두겠습니다.가장 최신 가이드라인에 따르면 resectable liver/lung only meta에서는 항암치료 → 추가 항암방사선/방사선 요법 → 수술적 절제를 고려합니다. 이 기준대로 알고계시면 되겠습니다.

직장암 개념서에 stage IV resectable인 경우 CCRT 후 restaging 후 절제라고 하셨는데, 여기는 neo CTX 후 절제라고 되어있습니다 -  해설 하나로 통일해주실 수 있을까요?  그리고 kmle에서는 직장암에서도 간/폐전이에서 외과적 절제술이 가능한 경우 절제 우선으로 되어있는데, 최근 기준으로 절제는 다 오답이고 CTx or CCRT를 해야한다고 생각하면 될까요? 

직장암 개념서에 stage IV resectable인 경우 CCRT 후 restaging 후 절제라고 하셨는데, 여기는 neo CTX 후 절제라고 되어있습니다

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