네, 질문하신 내용처럼 자궁난관조영술(HSG)만으로는 중격 자궁(septate uterus)과 쌍각 자궁(bicornuate uterus)을 100% 감별 진단하기 어렵다는 점은 정확합니다. 하지만 문제에서 제시된 HSG 소견은 중격 자궁을 강력히 시사하며, 반복 유산이라는 임상 상황을 고려할 때 진단과 치료를 동시에 할 수 있는 자궁경 수술이 가장 적절한 다음 조치입니다.

상세 해설

1. HSG의 한계와 감별 진단의 핵심

• HSG의 한계: HSG는 조영제를 자궁경부를 통해 주입하여 자궁 내강(internal cavity)과 난관의 모양, 개통성을 확인하는 2차원적 검사입니다. 따라서 자궁의 **외부 윤곽(external contour)**을 평가할 수 없습니다.
• 감별의 핵심: 중격 자궁과 쌍각 자궁을 감별하는 가장 중요한 기준은 자궁 저부(uterine fundus)의 외부 장막면(serosal surface) 모양입니다.
  • 중격 자궁 (Septate Uterus): 뮬러관(Müllerian ducts)의 융합은 정상적으로 이루어졌으나, 두 관 사이의 중격(septum)이 흡수되지 않아 발생합니다. 따라서 자궁 외부 윤곽은 정상 자궁처럼 볼록하거나 편평합니다.
  • 쌍각 자궁 (Bicornuate Uterus): 뮬러관의 불완전한 융합으로 인해 발생합니다. 따라서 자궁 외부 윤곽이 오목하게 1cm 이상 함몰되어 있습니다.

2. 문제의 HSG 소견 해석 및 임상적 추론

HSG만으로 외부 윤곽을 알 수는 없지만, 내부 소견을 통해 어느 쪽 가능성이 높은지 추정할 수 있습니다.

• 두 자궁각(horns) 사이의 각도: 제시된 이미지에서는 두 자궁각이 이루는 각도가 **90도 미만의 예각(acute angle)**을 보입니다. 이는 일반적으로 중격 자궁을 시사하는 강력한 소견입니다. 반면, 쌍각 자궁은 보통 90도 이상의 둔각(obtuse angle)을 보입니다.
• 임상적 맥락: 환자는 3회의 반복 유산(recurrent pregnancy loss, RPL) 병력이 있습니다.
  • 중격 자궁은 자궁 기형 중 가장 흔하며, 반복 유산 및 조산 등 불량한 임신 예후와 연관성이 가장 높습니다. 중격은 혈액 공급이 불량하여 배아가 착상하더라도 제대로 성장하기 어렵기 때문입니다.
  • 쌍각 자궁은 중격 자궁에 비해 임신 예후가 상대적으로 양호한 편입니다.

3. 왜 '자궁경 수술'이 정답인가?

• 진단과 치료의 동시성: HSG에서 중격 자궁이 강력히 의심되는 반복 유산 환자에게 자궁경(hysteroscopy)은 최종 진단 도구이자 동시에 치료 도구입니다. 자궁경으로 자궁 내부를 직접 관찰하여 중격을 확인하고, 그 자리에서 바로 **자궁 중격 절제술(hysteroscopic septoplasty)**을 시행할 수 있습니다.
• 치료 효과: 자궁 중격 절제술은 비교적 간단하고 안전한 시술이며, 시술 후 생존 출산율(live birth rate)을 20-30%에서 80% 이상으로 극적으로 향상시킬 수 있습니다.
• 다른 선택지와의 비교:
  • MRI: MRI는 자궁 외부 윤곽을 명확히 보여주어 확진에 가장 좋은 도구입니다. 하지만, HSG와 임상 양상으로 중격 자궁이 거의 확실한 상황에서 추가적인 시간과 비용을 들여 MRI를 찍는 것보다, 진단과 치료가 동시에 가능한 자궁경 수술로 바로 진행하는 것이 더 효율적이고 환자에게 이득이 되는 선택입니다.
  • 핵형검사: 반복 유산의 원인 감별을 위해 부부의 핵형검사도 고려할 수 있으나, 영상 검사에서 명백한 구조적 이상이 발견되었으므로 이를 먼저 교정하는 것이 우선입니다.
  • 인공수정, 체외수정: 이는 배란 장애, 정자 문제, 난관 폐쇄 등이 원인일 때 고려하는 방법으로, 착상 환경의 문제인 중격 자궁에 대한 근본적인 해결책이 아닙니다. 중격을 그대로 둔 채 보조생식술을 시행하면 여전히 유산율이 높습니다.