Signet ring cell carcinoma라고 해서 반드시 total gastrectomy(위전절제술)를 시행하는 것은 아닙니다. 수술 범위는 종양의 위치가 가장 중요한 결정 요인이며, 충분한 절제연(resection margin) 확보가 가능하다면 subtotal gastrectomy(위아전절제술)를 시행할 수 있습니다.

상세 해설

질문자님께서 '보이는 병변보다 훨씬 넓게 퍼져있을 수 있다'고 지적하신 부분은 매우 정확하며 임상적으로 중요한 포인트입니다. Signet ring cell carcinoma는 미만형(diffuse type) 위암의 대표적인 형태로, 점막하층(submucosa)을 따라 넓게 침윤하는 경향(linitis plastica)이 있어 육안으로 보이는 경계보다 실제 암의 범위가 더 넓을 수 있습니다.

이러한 특성 때문에 Signet ring cell carcinoma 수술 시에는 충분한 절제연(resection margin)을 확보하는 것이 무엇보다 중요합니다. 하지만 이것이 항상 total gastrectomy를 의미하지는 않습니다. 위암 수술의 기본 원칙은 다음과 같습니다.

1. 종양의 위치에 따른 수술 범위 결정

   • 위 하부 2/3 (Antrum, Lower body)에 위치한 경우: **원위부 위아전절제술(Distal subtotal gastrectomy)**을 시행합니다. 종양이 아래쪽에 위치하므로 위쪽으로 충분한 절제연을 확보하면서 위의 일부(fundus, cardia)를 남길 수 있습니다. 문제의 증례처럼 전정부(antrum)에 위치한 경우가 여기에 해당합니다.
   • 위 상부 1/3 (Fundus, Cardia)에 위치하거나, 위 전체에 걸쳐 있는 경우: **위전절제술(Total gastrectomy)**을 시행합니다. 위쪽 병변은 아래쪽으로 충분한 절제연을 확보하기 위해 위 전체를 절제해야 합니다. 또한, 위 체부(body)의 중간 이상을 침범하여 남길 수 있는 위가 1/3 미만일 경우에도 기능 보존의 의미가 없어 위전절제술을 고려합니다.

2. 절제연 확보를 위한 수술 중 확인 과정 Signet ring cell carcinoma의 침윤성 경향을 고려하여, 수술 중 **동결절편검사(frozen section analysis)**를 반드시 시행합니다.

   • 외과의가 계획된 범위만큼 위를 절제한 후, 절제된 조직의 양쪽 절단면(proximal and distal margin)을 병리과로 즉시 보냅니다.
   • 병리과에서는 조직을 급속 냉동시켜 절편을 만들고 현미경으로 암세포 유무를 확인합니다.
   • 검사 결과, 절단면에 암세포가 없는 것(negative margin, R0 resection)이 확인되어야 비로소 소장과 남은 위를 연결하는 문합술(anastomosis)을 진행합니다.
   • 만약 동결절편검사에서 암세포가 발견되면(positive margin), 암세포가 보이지 않을 때까지 위를 추가로 절제합니다. 이 과정에서 아전절제술로 시작했더라도 전절제술로 전환될 수 있습니다.

결론 요약

• 수술 범위의 제1원칙은 종양의 위치입니다. 조직학적 유형(signet ring cell)이 아니라, 종양이 어디에 위치하여 충분한 절제연 확보가 가능한지가 수술 범위를 결정합니다.
• 문제의 증례는 종양이 위 전정부(antrum)에 국한되어 있으므로, **원위부 위아전절제술(distal subtotal gastrectomy)**을 시행하여 근위부 절제연을 충분히 확보하는 것이 표준 치료입니다.
• Signet ring cell의 특성(넓은 침윤)은 수술 중 동결절편검사를 통해 절제연을 철저히 확인하는 것으로 해결하며, 이것이 무조건적인 위전절제술의 근거가 되지는 않습니다.

Signet ring cell carcinoma(반지세포암)는 점막하층을 따라 넓게 침윤하는 특성이 있어 수술 시 일반 위암보다 더 넓은 절제연(최소 5cm 이상)을 확보해야 하지만, 종양이 위 하부인 전정부(Antrum)에 위치한다면 이 넓은 여유 공간을 두고도 남은 위 상부를 보존할 수 있어 위아전절제술(Subtotal gastrectomy)이 가능합니다.

앞선 댓글의 설명에 덧붙여, 수술 범위 결정 및 치료 방침과 관련해 다음 세 가지 중요 개념을 보충해 드립니다.

1. 조직학적 유형에 따른 안전 절제연(Safety margin)의 차이 위암 수술 시 종양의 경계로부터 육안적으로 확보해야 하는 근위부 절제연의 기준은 암의 침윤 특성에 따라 다릅니다.

• 국한형/분화형 위암: 암세포가 비교적 뭉쳐서 자라므로 보통 3cm 이상의 절제연을 확보합니다.
• 침윤형/미분화형 위암 (Signet ring cell 포함): 육안으로 보이는 것보다 점막하층으로 더 멀리 퍼져있을 가능성이 높으므로, 안전을 위해 최소 5cm 이상의 더 넓은 절제연을 확보하도록 권고합니다. 문제의 증례처럼 종양이 전정부에 있다면, 위쪽으로 5cm 이상의 마진을 충분히 자르고도 위저부(Fundus)와 체부 상부를 남길 수 있으므로 전절제가 아닌 위아전절제술을 시행하는 것입니다.

2. 보만 4형(Borrmann type IV) 진행성 위암과의 구분 질문자님께서 우려하신 '보이는 병변보다 훨씬 넓게 퍼져있는 상태'는 개념서에 언급된 Lauren 분류의 미만형(Diffuse type) 진행성 위암에서 극명하게 나타납니다.

• Signet ring cell 암세포가 위벽 전체를 따라 미만성으로 광범위하게 침윤하여 위벽이 딱딱해지고 두꺼워지는 보만 4형(Linitis plastica, 가죽포대 위) 형태를 띨 경우, 정상적인 위벽의 경계를 구분하기 어렵고 위 전체가 암에 침범된 상태이므로 이때는 **위전절제술(Total gastrectomy)**이 필수적입니다.
• 그러나 조기 위암이거나 위 전정부 일부에만 국한된 진행성 위암이라면 수술 전 CT나 내시경을 통해 병변의 범위를 파악하고, 그에 맞춰 하부 위만 절제하게 됩니다.

3. 내시경 절제술(ESD/EMR)이 불가한 이유 개념서의 [조기 위암(EGC)] 분류표를 보면, Signet ring cell carcinoma는 분화도가 나쁜 **미분화암(Poorly differentiated / Poorly cohesive)**에 속합니다. 미분화암은 크기가 아무리 작고 궤양이 없더라도 림프절 전이 위험이 분화암보다 높기 때문에 내시경 절제술의 절대 및 확대 적응증에 포함되지 않습니다. 따라서 병변이 국소적이더라도 반드시 위절제술 및 주변 림프절 곽청술을 동반하는 외과적 수술을 시행해야 합니다.