네, CT에서 명확한 조영제 유출(extravasation) 소견이 없더라도 대동맥박리 환자에게 저혈압이 동반된다면 대동맥 파열이나 그에 준하는 심각한 합병증(complicated aortic dissection)을 강력히 의심해야 합니다. 임상적으로는 파열에 준하여 응급 상황으로 간주하고 즉각적인 처치를 준비해야 합니다.

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근거 및 상세 해설

1. 대동맥박리에서 저혈압의 의미

질문에서 언급하신 대로 대동맥박리는 만성 고혈압이 주요 위험인자이며, 급성기에도 극심한 통증과 교감신경 항진으로 인해 고혈압을 보이는 경우가 많습니다. 따라서 대동맥박리 환자에게서 저혈압 또는 쇼크가 관찰되는 것은 매우 위중한 상태임을 시사하는 예후 불량의 징후입니다. 저혈압의 원인은 다음과 같습니다.

• 대동맥 파열 (Aortic Rupture): 대동맥 외벽이 파열되어 대량 출혈이 발생하면 혈액량 감소성 쇼크(hypovolemic shock)로 인해 저혈압이 발생합니다. 출혈은 심낭(pericardial space), 흉강(pleural space), 또는 후복막(retroperitoneum) 등에서 발생할 수 있습니다.
• 심장 눌림증 (Cardiac Tamponade): 특히 상행대동맥을 침범하는 Stanford A형 박리에서 박리된 공간이나 대동맥 외벽이 심낭 내로 파열되면 혈액이 심낭에 고여 심장을 압박합니다. 이로 인해 심장의 이완기 충만이 방해받아 박출량이 급감하는 폐쇄성 쇼크(obstructive shock)가 발생하여 저혈압이 나타납니다.
• 급성 중증 대동맥판막 역류 (Acute Severe Aortic Regurgitation): Stanford A형 박리에서 박리편(dissection flap)이 대동맥 판막륜을 침범하거나 지지를 약화시키면 급성으로 심한 대동맥판막 역류가 발생할 수 있습니다. 이는 급성 심부전 및 심인성 쇼크(cardiogenic shock)를 유발하여 저혈압을 일으킵니다.
• 관상동맥 침범 (Coronary Artery Malperfusion): 박리가 상행대동맥에서 시작되어 관상동맥 입구를 막으면 급성 심근경색이 발생하여 심인성 쇼크와 저혈압으로 이어질 수 있습니다.

2. CT 영상 소견과 임상 양상의 관계

CT 혈관조영술(CT angiography)은 대동맥박리 진단의 표준 검사(golden standard)이지만, 영상 소견만으로 모든 임상 상황을 판단해서는 안 됩니다.

• CT에서 조영제 유출(Extravasation)이 보이지 않는 경우: CT에서 혈관 밖으로 조영제가 새어 나가는 명확한 소견이 없더라도 파열 가능성을 배제할 수 없습니다.
  • 심낭 내 파열: 심장 눌림증을 유발하는 파열의 경우, 출혈이 심낭 내에 국한되므로 심낭 삼출(pericardial effusion)이나 혈심낭(hemopericardium) 소견은 보이지만, 종격동이나 흉강으로 조영제가 활발하게 유출되는 모습은 보이지 않을 수 있습니다.
  • 국소적/봉인된 파열(Contained Rupture): 파열 부위가 주변 조직에 의해 일시적으로 막혀 있거나 혈전으로 봉인된 경우, CT 촬영 시점에는 활동성 출혈이 관찰되지 않을 수 있습니다.
  • 영상 판독의 한계: 출혈 속도가 느리거나 출혈량이 적은 경우, 혹은 CT 스캔 타이밍의 문제로 조영제 유출이 명확히 포착되지 않을 수도 있습니다.

결론

대동맥박리 환자의 혈압은 매우 중요한 임상 지표입니다. CT에서 명확한 조영제 유출이 관찰되지 않더라도 저혈압이 동반되었다면, 이는 이미 파열, 심장 눌림증, 중증 대동맥판막 역류 등의 치명적인 합병증이 발생했음을 의미합니다.

개념서 내용에서 언급된 바와 같이, 이러한 상황은 **'Complicated dissection'**에 해당하며, 특히 Stanford A형이거나 Complicated Stanford B형인 경우 응급 수술 또는 시술(TEVAR)의 절대적인 적응증이 됩니다. 따라서 임상적으로 환자의 활력 징후를 가장 우선적으로 고려하여 파열 가능성을 염두에 두고 즉각적인 치료 계획을 수립해야 합니다.