사진이 없더라도 제시된 임상 정보만으로 장결핵을 가장 의심할 수 있습니다. 환자의 만성적인 전신 증상, 우하복부 통증, 그리고 당뇨병이라는 위험 요소를 종합하면 다른 질환보다 장결핵의 가능성이 가장 높습니다.

근거 및 상세 해설

1. 임상 증상 분석

제시된 증례의 핵심 단서는 다음과 같습니다.

• 만성 전신 증상 (4개월 지속): 미열, 야간 발한, 5kg의 체중 감소는 결핵 감염 시 나타나는 전형적인 전신 증상(B 증상)입니다. 이러한 만성적인 경과는 급성 감염인 아메바성 대장염의 가능성을 낮춥니다.
• 소화기 증상: 우하복부의 둔한 통증과 변비/설사가 교대로 나타나는 배변 습관의 변화는 장결핵의 호발 부위인 **회맹부(ileocecal area)**의 침범을 강력히 시사합니다.
• 위험 요인: 당뇨병은 세포 매개 면역을 저하시켜 결핵의 발병 위험을 높이는 주요 위험인자입니다.

2. 감별 진단

이러한 임상 양상을 바탕으로 각 선택지를 평가하면 다음과 같습니다.

• 4. 장결핵 (정답): 만성 전신 증상, 회맹부를 시사하는 우하복부 증상, 그리고 당뇨병이라는 위험 요인을 모두 만족시키는 가장 합당한 진단입니다.
• 1. 악성 림프종: B 증상과 회맹부 침범이 가능하여 감별이 필요하지만, 장결핵이 더 흔하며 임상 양상이 더 전형적입니다.
• 2. 궤양대장염: 주로 직장에서 시작하여 연속적으로 상행 결장을 침범하며, 회맹부 단독 침범은 매우 드뭅니다. 육아종이 형성되지 않습니다.
• 3. 크론병: 장결핵과 임상적, 내시경적 소견이 매우 유사하여 가장 중요한 감별 질환입니다. 회맹부를 잘 침범하고 전신 증상을 동반할 수 있어 증상만으로 감별하기는 어렵습니다. 하지만 문제에서는 가장 가능성이 높은 진단을 고르는 것이므로, 전형적인 결핵의 전신 증상과 위험인자를 고려할 때 장결핵을 우선 생각할 수 있습니다. 최종 감별은 조직검사에서 건락 괴사(caseating necrosis) 유무로 이루어집니다 (장결핵: 있음, 크론병: 없음).
• 5. 아메바성 대장염: 주로 급성 또는 아급성으로 발현하며, 4개월에 걸친 만성적인 전신 증상을 동반하는 경우는 드뭅니다.

결론적으로, 사진(대장내시경 및 조직검사)은 장결핵을 확진하는 결정적인 증거이지만, 사진이 없더라도 임상 증례만으로 장결핵을 가장 먼저 의심하고 감별 진단을 진행하는 것이 타당한 진단적 접근입니다.