임신반응검사 결과가 음성이라면, 다음으로 가장 우선적으로 시행해야 할 검사는 **자궁내막조직검사(Endometrial biopsy)**입니다.

근거 및 상세 해설

환자는 만성적 무배란(chronic anovulation)으로 인한 비정상 자궁출혈(AUB-O)이 강력히 의심되며, 자궁내막증식증 또는 자궁내막암의 위험이 높아 이를 감별하는 것이 가장 중요하기 때문입니다.

1. 자궁내막 병변의 고위험군

   • 만성적 무배란: 평소 월경이 2-3개월 간격으로 불규칙하다는 것은 배란이 제대로 이루어지지 않고 있음을 시사합니다. 무배란 상태에서는 프로게스테론의 길항작용(antagonizing effect) 없이 에스트로겐만 지속적으로 자궁내막을 자극(unopposed estrogen)하게 됩니다.
   • 비만: 키 164cm, 몸무게 80kg로 BMI는 약 29.7 kg/m²입니다. 비만은 말초지방조직에서 안드로겐이 에스트로겐으로 전환되는 것을 증가시켜 체내 에스트로겐 농도를 높입니다.
   • 초음파 소견: 골반초음파에서 자궁내막 두께가 12mm로 측정되었습니다. 이는 폐경 전 여성에서 비정상적으로 두꺼운 소견은 아니지만, 마지막 월경 시작일이 3주 전(즉, 월경주기상 증식기 후반 또는 분비기 초반)임을 고려하고 다른 위험인자와 함께 평가할 때 의미가 있습니다.

   이러한 **'지속적인 에스트로겐 자극'**과 **'비만'**이라는 위험인자를 가진 33세 여성에게 나타난 비정상 자궁출혈은 자궁내막증식증(endometrial hyperplasia)이나 자궁내막암(endometrial cancer)의 가능성을 반드시 고려해야 합니다. 따라서 조직학적 확진을 위한 자궁내막조직검사가 최우선적으로 필요합니다.

2. 다른 검사들의 우선순위 질문에서 제시하신 다른 검사들도 비정상 자궁출혈의 원인을 감별하기 위해 필요하지만, 우선순위에서 밀립니다.

   • 난소 초음파 (PCOS 감별): 환자의 비만과 희발월경(oligomenorrhea)은 다낭성난소증후군(PCOS)을 강력히 시사합니다. PCOS 진단을 위해 난소 초음파 및 혈중 안드로겐 수치 확인이 필요합니다. PCOS는 만성 무배란의 가장 흔한 원인으로, 자궁내막 병변의 근본 원인일 가능성이 높습니다. 하지만 근본 원인을 찾는 것보다 그로 인해 발생할 수 있는 가장 심각한 결과(암)를 먼저 배제하는 것이 임상적으로 더 중요합니다.
   • 갑상샘 호르몬 검사 (TSH): 갑상선기능저하증이나 항진증은 월경 불순의 흔한 원인이므로 비정상 자궁출혈의 기본 감별진단에 포함됩니다. 프로락틴(Prolactin) 검사와 함께 시행해야 합니다. 이 역시 중요한 검사이지만, 자궁내막암의 가능성을 배제하는 것보다 시급하지 않습니다.
   • 응고검사 (platelet, PT, aPTT): 혈소판 수치는 정상(223,000/mm³)입니다. 폰빌레브란트병(von Willebrand disease)과 같은 선천성 응고장애는 초경부터 시작된 과다월경의 원인이 될 수 있으나, 이 환자처럼 희발월경과 동반된 출혈 패턴에서는 우선순위가 낮습니다.
   • 질경검사 및 Pap smear: 비정상 출혈의 원인으로 자궁경부 병변을 감별하기 위해 필요합니다. 하지만 Pap smear는 자궁경부암 선별검사이며, 현재 의심되는 자궁내막 병변을 평가할 수는 없습니다.

결론적으로, 진단 과정의 흐름은 다음과 같습니다.

1. 임신 배제 (완료): 가임기 여성의 모든 비정상 출혈에서 가장 먼저 시행.
2. 가장 심각한 질환 배제: 환자의 위험인자(무배란, 비만)와 임상 양상(AUB, 두꺼운 내막)을 고려하여 자궁내막조직검사로 자궁내막암/증식증을 먼저 감별.
3. 근본 원인 규명: 자궁내막의 악성 소견이 배제된 후, 무배란의 원인을 찾기 위해 갑상선기능검사, 프로락틴 검사, 안드로겐 검사, 난소 초음파 등을 시행하여 PCOS, 갑상선 질환 등을 진단하고 장기적인 치료 계획을 수립.