네, 질문에 대해 답변해 드리겠습니다.

고삼투압 고혈당 상태(HHS) 환자에서 혈역학적으로 안정적이라면(저혈압 쇼크가 아니라면) 0.45% 생리식염수를 우선 투여하는 것이 원칙입니다. 이는 환자의 핵심적인 병태생리가 단순한 혈장량 부족이 아닌, 심각한 자유수(Free Water) 결핍이기 때문입니다.

상세한 근거는 다음과 같습니다.

1. HHS의 핵심은 '자유수 결핍'과 '고나트륨혈증'입니다.

HHS 환자는 삼투성 이뇨(osmotic diuresis)로 인해 소변으로 수분과 전해질을 모두 잃지만, 수분 손실이 나트륨(Na+) 손실보다 훨씬 더 심합니다. 이로 인해 체내 총 수분량, 특히 자유수(free water)가 극심하게 부족해져 혈장 삼투압이 급격히 상승하고 고나트륨혈증이 발생합니다.

이 문제의 환자에서 반드시 '교정 나트륨 농도(Corrected Sodium)'를 계산해야 합니다. 혈당이 높으면 혈장 삼투압이 증가하여 세포 내 수분이 혈관으로 이동하면서 혈청 나트륨 농도를 희석시켜 실제보다 낮게 측정됩니다.

• 교정 나트륨 농도 계산식: 측정된 Na⁺ + [ (혈당 - 100) / 100 ] × 1.6
• 환자 대입: 155 mEq/L + [ (850 - 100) / 100 ] × 1.6 = 155 + (7.5 × 1.6) = 155 + 12 = 167 mEq/L

계산 결과, 환자의 실제 체내 나트륨 농도 상태를 반영하는 교정 나트륨은 167 mEq/L로 매우 심각한 고나트륨혈증 상태입니다. 이는 극심한 자유수 결핍을 의미합니다.

2. 수액 선택의 기준: 혈역학적 안정성 + 교정 나트륨 농도

HHS 환자의 초기 수액 선택은 다음 두 가지를 기준으로 결정합니다.

상황	우선 투여 수액	이유
1. 저혈압 쇼크 동반 (혈역학적 불안정)	0.9% 생리식염수	순환 혈액량(intravascular volume)을 가장 빠르고 효과적으로 보충하여 장기 관류를 회복시키는 것이 최우선 목표입니다. 0.9% NS는 등장성(isotonic) 용액으로 혈관 내에 잘 머무릅니다.
2. 혈압 안정적 (문제의 환자: 110/70 mmHg)	교정 나트륨 농도에 따라 결정
- 교정 나트륨 > 135 mEq/L (대부분의 HHS)	0.45% 생리식염수 (저장성)	부족한 자유수를 직접 보충하여 혈장 삼투압과 고나트륨혈증을 효과적으로 교정할 수 있습니다.
- 교정 나트륨 ≤ 135 mEq/L	0.9% 생리식염수 (등장성)	자유수 결핍이 심하지 않으므로, 등장성 용액으로 혈장량을 보충합니다.

문제의 환자는 혈압이 110/70 mmHg로 안정적이며, 교정 나트륨 농도가 167 mEq/L로 매우 높으므로, 자유수 보충이 시급합니다. 이런 상황에서 0.9% 생리식염수를 투여하면, 환자의 혈장(삼투압 360)보다 삼투압이 낮은 용액이긴 하지만(0.9% NS 삼투압 약 308), 자유수를 충분히 공급하지 못해 고나트륨혈증과 고삼투압 상태의 교정이 늦어집니다. 따라서 자유수를 더 많이 포함한 저장성 용액인 0.45% 생리식염수(삼투압 약 154)가 가장 적절한 첫 치료가 됩니다.

요약

• 질문자님의 생각은 '저혈압 쇼크' 상황에서는 100% 맞습니다. 혈압이 무너진 환자에게는 혈관부터 채우는 0.9% NS가 정답입니다.
• 하지만 이 문제의 환자는 혈압이 유지되므로, 더 근본적인 문제인 '심각한 자유수 결핍(초고나트륨혈증)'을 해결하는 것이 우선입니다.
• 따라서 혈압이 안정적인 HHS 환자에서는 교정 나트륨을 계산하는 습관이 매우 중요하며, 계산된 값을 기준으로 수액을 선택해야 합니다. 이 환자는 교정 나트륨이 매우 높으므로 0.45% 생리식염수를 먼저 투여합니다.