갑상선 결절 악성 의심 및 FNA 시행 필요성 판단

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2019 12월 PE 외과 28번

by
mmor
·
2025년 11월 20일

갑상선 암의 악성 의심 소견 중에 4cm 이상의 결절인 경우 악성 의심을 한다고 알고 있습니다

근데 이 문제 해설에선 2cm이상인 경우 양성으로 보이더라도 FNA를 권고한다고 나와있네요

4cm 이상인 경우 강력하게 악성을 의심하지만, 혹시 모를 암에 대비해서 FNA는 조금 더 보수적으로 2cm이상인 경우에 시행한다고 이해하면 될까요?

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1개의 의견

메디톡 AI

AI 작성

2025년 11월 20일

결론적으로, 갑상선 결절의 세침흡인검사(FNA) 시행 여부는 결절의 크기만으로 결정하지 않고, 초음파 소견에 따른 악성도 위험 등급(Risk stratification)과 크기를 종합적으로 고려하여 결정합니다. 질문자께서 이해하신 대로, 악성 의심 소견이 없는 결절이라도 크기가 2cm 이상이면 FNA를 고려하는 것이 맞으며, 이는 '낮은 의심(Low suspicion)' 등급 결절에 해당하는 기준입니다.

상세 해설

갑상선 결절의 FNA 시행 여부를 결정하는 데는 **K-TIRADS(Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System)**와 같은 표준화된 진단 체계가 널리 사용됩니다. 이 시스템은 초음파 소견을 바탕으로 결절의 악성 위험도를 분류하고, 각 등급에 따라 FNA를 시행할 크기 기준(size threshold)을 제시합니다.

1. FNA 결정: 초음파 소견(악성도 위험) + 크기

결절의 크기가 클수록 악성일 확률이 일부 증가하는 것은 사실이지만, 크기보다 더 중요한 것은 초음파상 악성 의심 소견(Suspicious US features)의 유무입니다. 이러한 소견들은 다음과 같습니다.

주요 악성 의심 소견 (Suspicious US features)
- 미세석회화 (Punctate echogenic foci / Microcalcifications)
- 비평행 방향 (Nonparallel orientation / Taller-than-wide shape)
- 불규칙한 경계 (Irregular or spiculated margin)

K-TIRADS는 이러한 소견의 유무와 결절의 구성(composition), 에코(echogenicity)를 조합하여 결절을 분류하고 FNA 기준을 다르게 적용합니다.

2. K-TIRADS 분류에 따른 FNA 기준 (첨부 이미지 참고)

High suspicion (K-TIRADS 5): 악성 위험도 >60%
- 소견: 고형 저에코(Solid hypoechoic)이면서 위에서 언급한 악성 의심 소견 중 하나 이상을 동반.
- FNA 기준: > 1.0 cm
- 악성 가능성이 매우 높으므로 작은 크기에서도 조직검사를 시행합니다.
Intermediate suspicion (K-TIRADS 4): 악성 위험도 10-40%
- 소견: 악성 의심 소견이 없는 고형 저에코 결절 등.
- FNA 기준: > 1.0-1.5 cm
Low suspicion (K-TIRADS 3): 악성 위험도 3-10%
- 소견: 악성 의심 소견이 없는 부분적 낭성 또는 등에코/고에코(iso-/hyperechoic) 결절.
- FNA 기준: > 2.0 cm
- 질문자께서 궁금해하신 "2cm" 기준이 바로 여기에 해당합니다. 초음파상 악성 소견은 없지만, 크기가 2cm를 넘어가면 잠재적인 악성 가능성을 배제하기 위해 FNA를 권고하는 것입니다.
Benign (K-TIRADS 2): 악성 위험도 <3%
- 소견: 순수 낭종(Pure cyst), 스폰지 모양(Spongiform) 등 전형적인 양성 소견.
- FNA 기준: 권고되지 않음 (Not indicated)

3. '4cm 이상'의 의미

과거에는 크기 자체를 중요한 기준으로 보았으나, 최근 가이드라인에서는 K-TIRADS와 같은 위험도 분류를 우선합니다. 하지만 결절의 크기가 4cm 이상으로 매우 큰 경우, 다음과 같은 이유로 FNA를 고려할 수 있습니다.

독립적 위험인자: 크기 자체가 악성의 독립적인 위험인자로 작용할 수 있습니다.
샘플링 오류: 결절이 크면 내부가 불균일하여 FNA 시 암세포가 있는 부위를 놓칠(sampling error) 가능성이 있습니다.
압박 증상: 악성이 아니더라도 크기가 커서 주변 조직을 눌러 증상(연하곤란, 호흡곤란 등)을 유발할 수 있습니다. 따라서, K-TIRADS상 낮은 등급이라도 크기가 매우 크면(예: 4cm 이상) 임상적 판단에 따라 FNA나 수술적 제거를 고려하기도 합니다.

문제 풀이 적용

제시된 문제는 "0.7 cm 크기의 경계가 명확한 등에코(iso-echoic) 고형 덩이"로, 악성 의심 소견이 없습니다.

K-TIRADS 분류: 첨부된 알고리즘(이미지 2)에 따라 'Iso-/hyperechoic'이면서 'Any suspicious US features'가 없는 'No' 경로를 따르므로 **Low suspicion (K-TIRADS 3)**에 해당합니다.
FNA 기준 적용: K-TIRADS 3의 FNA 기준은 > 2.0 cm입니다.
결론: 문제의 결절은 0.7 cm로 기준보다 작으므로, 즉각적인 FNA 없이 **초음파 추적 관찰(정답 1번)**이 가장 적절한 조치입니다.

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