2023-PE-내과-26번

 49세 남자가 손바닥 병변으로 왔다. 5개월 전 채팅으로 만난 여자와 성관계를 가졌고, 3개월 전 성기에 궤양이 있었다고 한다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.2°C 였다. 7일 전부터 손바닥에 사진과 같은 병변이 생겼는데 통증도 없고 가렵지도 않았다. 혈액검사 결과이다. 치료는?   VDRL 1:16   반응성 FTA-ABS IgG : 양성
HSV IgG : 양성   VZV IgG : 양성     1. acyclovir 2. benzathine penicillin 3. cephradine 4. corticosteroid 5. ganciclovir - 해설:   익명의 성관계 후 성기궤양 과거력과 함께 현재 손바닥에 Maculopapular Rash를 보이고 있어 매독이 의심되는 상황이다.    Syphillis의 감염의  screening test로는 non treponemal test 인 VDRL, RPR  검사를 시행하며, screening 에서 양성일 경우  확진검사로 treponemal test인 FTA-ABS, TP-PA, TPHA, EIA  등의 검사를 시행한다. 환자의 혈액검사 결과 VDRL의 역가가 1:16로 1:8을 초과하였고, FTA-ABS IgG 양성으로 현성 감염임을 알 수 있다.     손바닥에 나타난 maculopapular rash는 2기 매독의 증상이며 치료로 benzathine penicillin G, 1회 IM 주사가 필요하다.       [매독의 진단]     -  전통적인 스크리닝 알고리즘         Screening : RPR or VDRL        Confirmatory : TP-PA or EIA → 양성일 경우 확진    -  역시퀀스 알고리즘         Screening : EIA or CIA        Confirmatory : RPR or VDRL → 양성일 경우 확진, 음성일경우 TP-PA 추가로 시행.     &nbsp;      [매독의 치료]     -  1기, 2기, 조기 잠복 매독  : Benzathine penicillin G IM 1회        치료반응은 약 투여 후 1, 3, 6, 12개월에 VDRL titer를 추적관찰하며, 12개월차에 VDRL titer 가 4배 이상 감소했을 경우 적절한 치료반응을 보이는 것으로 판단한다.         Titer 가 적절하게 감소하지 않으면 possible reinfection 혹은 treatment failure 를 간주하고, CSF examination을 고려해야하며, 음성일 경우 benzathine penicillin G IM 3회를 추가 접종한다.             -  후기 잠복매독, 3기 매독  : Benzathine penicillin G IM weekly, 3회        치료반응은 약 투여 후 6, 12, 24개월 차에 VDRL titer를 추적관찰하며, 24개월 차에 VDRL titer 가 4배로 감소했을 경우 적절한 치료반응을 보이는 것으로 판단한다.         Titer 가 적절하게 감소하지 않으면 possible reinfection 혹은 treatment failure 를 간주하고, CSF exmanination을 시행하여 음성이면 benzathine penicillin G IM 3회를 재접종한다.       -  신경 매독  : Aqueous crystalline penicillin G IV for 10-14 days / Aqueous procaine penicilline G IM + oral probenecid for 10-14days     &nbsp;     Penicillin 에 알러지가 있으면 일반적으로 doxycycline 으로 치료할 수 있으나,  임산부와 신경매독에서는 penicillin desensitization  후 페니실린 치료를 시행한다.     &nbsp;      [CSF examination indication]    Harrison’s 21th 기준  -  Unknown syphilis history   -  Active Tertiary Syphillis   -  Symptomatic - neurologic (meningitis, hearing loss, stroke, CN involvement), ophthalmic disease ( uveitis, iritis)   -  치료 실패가 의심되는 경우    -  HIV 감염자*   -  RPR titer ≥ 1:32*      Uptodate 기준 :     - Unknown syphilis history    - active tertiary syphilis    - neurologic / ocular symptoms    - treatment failure in any stage     Patients who have ocular syphilis or otosyphilis, with or without CSF abnormalities, should receive standard neurosyphilis treatment. Ocular and otologic syphilis may not be accompanied by CSF abnormalities. The value of lumbar puncture is that if CSF abnormalities are identified, they can be followed to assess efficacy of treatment.      Some experts recommend lumbar puncture for all patients with    concomitant HIV infection and syphilis, regardless of stage, particularly those with serum RPR ≥1:32, peripheral blood CD4+ T cell count ≤350/microL, detectable plasma HIV RNA, or those not on antiretroviral therapy.      출처 : Neurosyphilis, uptodate  

잠복매독은 증상X 혈청에서 양성 + CSF 검사상 '음성'인 것 같습니다. -  잠복매독은 증상X 혈청에서 양성 + CSF 검사상 '음성'인 것 같습니다. 

잠복매독은 증상X 혈청에서 양성 + CSF 검사상 '음성'인 것 같습니다.

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