사진 1은 날문(pylorus)이 아니라, 내시경을 반전(retroflexion)시켜 위 상부(upper body)와 기저부(fundus)를 올려다본 영상입니다. 사진에서 날문처럼 보이는 구조물은 실제로는 식도위접합부(esophagogastric junction, EGJ)입니다.

근거 및 상세 해설

1. 내시경 반전 관찰법 (Retroflexion View)의 이해

   • 제시된 사진 1과 2는 위 상부, 특히 위 기저부(fundus)와 분문(cardia) 부위를 자세히 관찰하기 위해 내시경의 끝을 U자 형태로 구부려 뒤로 돌려보는 '반전(retroflexion)' 기법으로 촬영한 것입니다.
   • 사진 1 분석: 내시경이 위 체부(body) 하부나 위각(angle) 부근에 위치한 상태에서 끝을 구부려 위쪽을 바라보고 있습니다. 따라서 사진 중앙 하단에서 보이는 둥근 구멍은 십이지장으로 넘어가는 날문(pylorus)이 아니라, 내시경이 통과해 온 식도위접합부(EGJ)입니다. 이 부위를 중심으로 거대하고 불규칙한 궤양성 종괴가 위 기저부와 체상부를 넓게 침범하고 있는 것을 확인할 수 있습니다.
   • 사진 2 분석: 이 사진에서는 반전된 내시경의 검은색 몸체(scope shaft)가 더 명확하게 보입니다. 내시경이 위벽에서 나와 식도 쪽으로 향하는 모습은 이곳이 위 상부임을 명확히 보여줍니다. 종괴는 위 주름(gastric fold)이 소실되고 융합되는 양상을 보여 미만성 침윤(diffuse infiltration)을 시사합니다.

2. 날문(Pylorus)과의 감별

   • 날문은 위 하부(antrum)의 끝에 위치하며, 내시경을 정상적으로 전진시켜 관찰(forward view)합니다. 이때는 내시경 몸체가 사진에 보이지 않고, 위 주름이 날문을 향해 수렴되는 모습을 보입니다.
   • 반면, 반전 관찰 시 식도위접합부는 내시경이 통과하는 구멍으로 보이며, 종종 내시경 몸체가 함께 관찰됩니다. 위 상부의 주름은 식도위접합부를 감싸는 형태로 보입니다. 이 두 가지 뷰는 완전히 다르므로 구별해야 합니다.

3. 임상적 의의: 수술 범위 결정

   • 이처럼 병변의 정확한 위치를 파악하는 것은 수술 범위를 결정하는 데 매우 중요합니다.
   • 만약 병변이 날문 주변의 위 하부에 있었다면, 위아전절제술(subtotal gastrectomy) 중 **먼쪽위절제술(distal gastrectomy)**을 고려했을 것입니다.
   • 하지만 이 환자의 병변은 위 상부에 위치하고, 조직검사상 **미분화샘암종(poorly differentiated adenocarcinoma)**입니다. 미분화암은 점막하로 넓게 침윤하는 경향(submucosal spreading)이 강해 눈에 보이는 경계보다 실제 암의 범위가 더 넓을 수 있습니다.
   • 따라서 암세포를 남기지 않고 충분한 절제연(resection margin)을 확보하기 위해서는 위 전체를 절제하는 **전체위절제술(total gastrectomy)**이 가장 적절한 치료법이 됩니다. 이것이 문제의 정답이 4번인 이유입니다.