수술 적응증을 만족하는 복부 대동맥류(AAA)는 파열 여부와 상관없이 개복 수술(Open Surgical Repair, OSR)과 혈관 내 스텐트-그라프트 삽입술(Endovascular Aneurysm Repair, EVAR) 모두 시행 가능합니다. 선택은 환자의 혈역학적 안정성, 대동맥의 해부학적 구조, 그리고 기저질환에 따라 결정됩니다. 일반적으로 심폐기능 등 기저질환으로 인해 개복 수술 위험이 높은 비파열성 대동맥류 환자나, 혈역학적으로 안정적인 파열성 대동맥류 환자에서는 EVAR가 우선적으로 선호됩니다.

상세 해설

1. 비파열성 복부 대동맥류 (Unruptured AAA)의 치료

비파열성 복부 대동맥류는 제시된 문제의 사례처럼, 파열되지 않았지만 수술 적응증(직경 ≥5.5cm, 빠른 성장 속도, 증상 동반 등)을 만족하는 경우입니다. 이 경우 치료법은 크게 두 가지로 나뉩니다.

• 동맥류 절제 및 인조혈관 치환술 (Open Surgical Repair, OSR): 복부를 절개하고 대동맥류를 인조혈관으로 직접 교체하는 전통적인 수술법입니다.

  • 장점: 장기적인 내구성이 입증되었고, 해부학적 구조에 거의 제약을 받지 않습니다.
  • 단점: 침습성이 높아 수술 시간, 출혈량, 입원 기간이 길고, 수술 후 사망률 및 합병증 발생률이 EVAR에 비해 높습니다. 특히 심폐기능이 저하된 고위험군 환자에게는 부담이 큽니다.

• 혈관 내 동맥류 복구술 (Endovascular Aneurysm Repair, EVAR): 대퇴동맥을 통해 카테터를 삽입하여 대동맥류 내부에 스텐트-그라프트(stent-graft)를 펼쳐 혈류를 우회시키는 최소 침습적 방법입니다.

  • 장점: 수술 상처가 작고 회복이 빠르며, 수술 관련 사망률 및 합병증 발생률이 낮습니다. 따라서 고령이거나 심장, 폐, 신장 기능 등 기저질환이 있어 개복 수술의 위험도가 높은 환자에게 우선적으로 고려됩니다.
  • 단점: 모든 환자에게 적용 가능한 것은 아니며, 스텐트-그라프트를 고정할 충분한 길이의 '목(neck)' 등 적합한 해부학적 구조가 필요합니다. 또한 시술 후 혈액 누출(endoleak)이나 기구 이동(migration) 등의 합병증이 발생할 수 있어 평생 정기적인 CT 추적 관찰이 필요합니다.

문제 사례 적용: 제시된 63세 환자는 직경 6.1cm의 대동맥류로 수술 적응증에 해당합니다. 동시에 25년간 만성기관지염을 앓아온 호흡기계 고위험군 환자입니다. 전신마취와 개복 수술은 심폐 기능에 큰 부담을 주므로, 덜 침습적인 **EVAR(혈관 내 동맥류 복구술)**가 가장 적절한 치료법으로 선택됩니다.

2. 파열성 복부 대동맥류 (Ruptured AAA, rAAA)의 치료

파열성 복부 대동맥류는 매우 위급한 응급 상황입니다. 여기서 치료법 선택의 가장 중요한 기준은 **환자의 혈역학적 안정성(hemodynamic stability)**입니다.

• 혈역학적으로 불안정한 경우 (Hemodynamically unstable):

  • 환자가 저혈압성 쇼크 상태로 매우 불안정하다면, 즉각적인 지혈이 최우선입니다. CT 촬영 등 추가적인 검사를 시행할 시간적 여유가 없으므로, 응급실에서 바로 수술실로 이동하여 개복 수술(OSR)을 통한 지혈 및 대동맥 재건술을 시행하는 것이 표준 치료입니다.

• 혈역학적으로 안정적인 경우 (Hemodynamically stable):

  • 초기 소생술 후 혈압 등이 안정적으로 유지된다면, 응급으로 조영증강 CT를 촬영하여 대동맥류의 해부학적 구조를 평가할 수 있습니다.
  • 만약 CT에서 EVAR 시술에 적합한 해부학적 구조가 확인된다면 EVAR를 우선적으로 고려합니다. 여러 연구에서 혈역학적으로 안정적인 파열성 대동맥류 환자에서 EVAR가 개복 수술에 비해 단기 사망률이 더 낮다고 보고하고 있기 때문입니다.

결론 요약

• 비파열성 AAA: 수술 적응증이 되면 OSR과 EVAR 모두 가능. 심폐기능 저하 등 기저질환이 있는 고위험군 환자는 EVAR를 우선 고려한다.
• 파열성 AAA:
  • 혈역학적 불안정 시: 즉시 개복 수술(OSR) 시행.
  • 혈역학적 안정 시: 응급 CT 촬영 후 해부학적 구조가 적합하면 EVAR를 우선 고려.