해리슨 22판에 실린 adrenal incidentaloma work up algorithm은 21판과 달라진 게 있나요?

답변 요약

• 전반적인 부신 우연종(adrenal incidentaloma) 평가 알고리즘은 해리슨 21판과 22판이 큰 흐름에서 동일합니다.
• 다만 22판에서는 21판에서도 언급된 미미한(mild) 자율적 코티솔 분비(MACE, mild autonomous cortisol excess) 평가를 좀 더 강조하고, 영상 추적검사 간격이나 추적 여부에 대한 언급이 조금 더 명확해진 부분이 있습니다.
• 핵심 원칙(호르몬 과분비 여부 확인 → 악성 가능성 평가 → 필요 시 수술 또는 추적)은 21판과 동일하게 유지됩니다.

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1. 해리슨 교과서에서 제시하는 부신 우연종의 기본 평가 알고리즘

1. 호르몬 과분비 여부 확인

   • 갈색세포종 배제를 위해 혈장 메타네프린 또는 24시간 소변 메타네프린·카테콜아민 검사
   • 코티솔 과분비(쿠싱증후군 또는 미미한 자율적 코티솔 분비) 배제를 위해
     ▸ 1mg 덱사메타손 억제검사(overnight)
     ▸ 24시간 소변 유리 코티솔(±자정 타액 코티솔, 혈중 ACTH 등 참고)
   • 알도스테론 과분비(원발성 알도스테론증) 의심 시 고혈압·저칼륨혈증 있는지 확인 후 혈장 알도스테론·레닌 활성도 측정

2. 악성 가능성 평가

   • 영상 소견이 중요 (비조영 CT에서 종괴 밀도[HU값], 종양 크기, 조영증강 후 세척 정도 등)
   • 일반적으로
     • 크기 ≥4 cm
     • CT에서 >20 HU 등의 고음영
     • 영상 소견이 비전형적(침윤 소견, 림프절 비대 동반 등)
       → 악성 가능성 증가로 평가

3. 치료 원칙

   • 호르몬 과분비가 확진되면(또는 임상적으로 강하게 의심) 수술적 절제 권고
   • 영상적으로 악성 가능성이 충분히 높거나(≥4 cm 등), 반복 추적 시 크기가 커지는 경우에도 수술 고려
   • 기능이 없고(정상 호르몬 검사) 영상소견이 양성 가능성이 매우 높은 경우
     → 6~12개월 간격으로 영상 추적검사. 변화 없으면 특별한 처치 없이 경과 관찰

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2. 해리슨 21판과 22판에서 달라진 점

1. MACE(미미한 자율적 코티솔 분비) 중심의 용어 및 검사의 재정비

   • 이미 21판에서 ‘subclinical Cushing’s syndrome’과 유사 개념으로 다루던 MACE를, 22판에서 더 명확히 ‘mild autonomous cortisol excess’라는 용어로 통일하여 설명하는 경향이 있습니다.
   • 코티솔 과분비 평가 시 하루 1~2가지 검사로만 단정하지 않고, 여러 검사를 종합하여 평가하라는 설명이 조금 더 구체적으로 기술되었습니다.

2. 추적검사(interval) 권고의 명확화

   • 이전 판에서도 “크기가 4 cm 미만이고 영상 특징이 양성 소견(저음영, <10 HU)이면 6~12개월 후 추적영상 찍고, 변화 없으면 경과 관찰”이 권장되었습니다.
   • 22판에서는 영상이 완전히 양성으로 보이는 경우 굳이 매년 찍지 않고 환자 상황에 따라 더 길게(예: 1~2년 뒤) 간격을 조정하는 등, 추적의 필요성을 좀 더 개별화할 수 있음이 언급되었습니다.

3. 그 외 세부 보충

   • 예컨대 크기가 4cm 이상인 공통 기준 외에, 심한 고밀도(>20 HU)·경계 불분명·불균질 소견 시 더 철저한 확인(추가 영상 or PET-CT 등)이 필요하다는 내용을 21판보다 강조하는 내용이 있습니다.

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3. 문제(27세 남자의 부신 우연종)에 대한 간단한 해설

• 문제에서 제시된 환자는 2cm 크기의 부신 종양이며, 호르몬 검사(갈색세포종, 코티솔 과분비, 알도스테론증 등)가 모두 정상입니다.
• 영상적으로도 특이 악성 소견이 없다고 가정할 때(문제 해설에도 “20HU 미만”이라고 언급), 현재로서는 비기능성 양성 종양 가능성이 높습니다.
• 이 경우 크기 4cm 미만이면서, 영상적 악성 가능성도 낮으므로 당장 수술적 절제보다는 “주기적인 복부 CT 추적검사”가 정답이 됩니다.

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결론

해리슨 22판의 부신 우연종 평가 알고리즘은 큰 틀에서 21판과 동일합니다. 다만 22판에서는 “mild autonomous cortisol excess(MACE)” 용어를 좀 더 전면에 내세웠고, 추적검사 간격에 대한 세부 사항 등을 더욱 명확하고 유연하게 다룬다는 정도가 주요 차이점입니다. 기본적인 진단·치료 원칙은 동일하므로, 현재 임상실무에서 제시되는 권고사항과 거의 유사하다고 보시면 됩니다.