해설에 이해되지 않는 부분이 있어 질문드립니다.

답변 요약

• “POP·SUI 동반 시 Burch를 한다” 와 “SUI가 없는데도 Burch를 권장한다”는 내용은 서로 모순이라기보다, 어떤 수술 접근(복부 vs 질식)과 SUI 여부(명확한 SUI vs 잠재적/Occult SUI)에 따라 결정이 달라지기 때문입니다.
• 복부 접근(예: 복식 자궁탈출 교정술이나 복강경/로봇을 이용한 sacrocolpopexy)을 할 경우에는, 현 시점에 SUI 증상이 없더라도 향후 숨겨진 SUI(occult SUI)가 발생하거나 수술 뒤 새로 요실금이 생길 위험이 있습니다. 이때는 “Burch colposuspension”을 함께 시행해주는 것이 권장됩니다(그림에서 No SUI, Abdominal Sacrocolpopexy → Recommend Burch).
• 질식 접근으로 POP 교정수술을 할 때에는, 증상적인 SUI가 있으면 일반적으로 Midurethral sling(TVT, TOT 등)을 시행하고, SUI가 없더라도 “체위 변화(리덕션 스트레스 테스트)” 등으로 occult SUI 여부를 확인하여 필요하면 요실금 교정술을 추가합니다.

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1. “POP와 SUI가 동반될 때는 Burch를 한다” vs “없을 때도 Burch를 한다”의 해석

• 복부로 접근하는 POP 교정술을 하는 경우, 수술 중 개복 혹은 복강경으로 시야가 확보되므로 동시에 Burch colposuspension을 간편하게 시행할 수 있습니다.
  • 증상적인 SUI가 있으면 병합 수술로 Burch를 권장합니다(= POP와 SUI 동반 시 시행).
  • 명확한 SUI가 없어도(No SUI) 환자가 향후 SUI 생기는 것을 우려하거나, 수술 후 새로 요실금이 발생할 가능성이 높다면 예방 차원의 Burch가 권고될 수 있습니다(= 그림에서 “No SUI → Abdominal Sacrocolpopexy → Recommend Burch”).

결국, “동반 시 시행”과 “없는 경우에도 예방적으로 시행”이라는 내용이 상황별로 함께 쓰이기 때문에 혼동이 생긴 것으로 보입니다. 이는 “복부 접근으로 POP를 교정하는 경우, Burch colposuspension을 적극 고려한다”로 이해하시면 됩니다.

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2. Continence procedure의 종류와 Midurethral sling vs Burch

• Midurethral sling(TVT·TOT)이 최근에는 SUI 교정술의 “표준(primary)”처럼 자리 잡았으나, 이는 주로 질식 수술 접근 시나 단독 SUI에 많이 쓰입니다.
• Burch colposuspension은 복부나 복강경 접근 시 SUI를 교정(또는 예방)하는 대표적인 방법입니다. 따라서 “POP 교정을 복부로 하면서 동시에 SUI 교정”이 필요하면 Burch가 유용합니다.

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3. 그림의 “질식 수술에서의 개별화된 치료”의 의미

• 질식 수술(vaginal approach)로 탈출을 교정할 경우, 근치적으로 모두에게 일률적으로 요실금 수술을 권하지 않고,
  • 수술 전·중에 Reduction stress testing을 통해 Occult SUI 여부를 평가
  • 환자와의 상담: “만일 수술 후 요실금이 새로 생기는 걸 최대한 줄이고 싶다면 추가 슬링을 시행할 수 있다. 그러나 그만큼 수술 위험과 합병증도 올라갈 수 있다.”
• 이처럼 환자 상태(POP 단계, 진짜 SUI 유무, 환자의 우선순위 등)를 종합적으로 고려하여, 요실금 교정술(슬링 여부)을 ‘개별화’해서 결정하자는 의미입니다.

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4. POP와 SUI가 동반된 경우 수술적·비수술적 치료 정리

1. 비수술적 치료

   • 케겔운동(골반저근 강화운동): 초기 또는 경증 POP나 경증 SUI 환자에서 시행.
   • 페서리(Pessary): 수술을 원치 않거나 마취 위험이 높은 경우, 탈출된 장기를 지지해주고, 요실금도 일부 호전 가능.

2. 수술적 치료

   1. 복부 접근
      • 복강경/로봇 혹은 개복으로 sacrocolpopexy를 하면서 동시에 Burch colposuspension으로 요실금 교정을 시행할 수 있음.
      • SUI가 없더라도 환자가 향후 요실금 예방을 원하면 Burch를 고려.
   2. 질식 접근
      • 전방/후방 질벽 수복술(anterior/posterior colporrhaphy) 또는 질원개고정술 등을 통해탈출 교정.
      • SUI가 확인되거나 occult SUI가 있으면 midurethral sling(TVT 등) 시행.
      • 성생활을 더 이상 고려하지 않는다면 Colpocleisis(질관폐쇄술) 선택 가능. 이때 동시에 요실금 교정술(예: colposuspension 변형, 슬링 등)을 함께 할 수 있음.

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[문제에서의 예시]

• 72세, 이미 완전 폐경 후이며 Sexual activity나 추가 출산 계획이 없는 환자에게서 POP와 SUI가 동반되었다면,
  • Colpocleisis(= 질관폐쇄술)로 탈출을 교정
  • 곁들여 SUI 수술(예: colposuspension)을 병행할 수 있습니다.
  • 문제 선택지 중 질관폐쇄술(2번)이 유일한 “적절한 수술적 치료”이므로 정답이 됩니다.

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결론적으로,

• 첨부된 표나 알고리즘은 복부 접근과 질식 접근이 달라질 수 있으며, “Burch는 복부 접근 시 요실금 교정(또는 예방)으로 흔히 적용”된다고 이해하면 혼동을 줄일 수 있습니다.
• 질식 수술 시에는 일반적으로 슬링 수술(midurethral sling)을 주로 시행하며, 환자 상태에 따라 시행 여부를 “개별화”해 결정합니다.
• POP와 SUI가 동반된 환자는 탈출 교정 + 요실금 교정(continence procedure)을 동시에 시행하는 것이 재발 감소와 치료 효과 증진에 유리합니다.