2023-임상1-3교시-51번

<p name="0cf82ccd-b06a-8ef8-53ae-028953d80d80">72세 남자가 이틀 전부터 시작된 심한 오른쪽 윗배 통증으로 응급실에 왔다. 환자는 식은땀을 흘리고 있으며 의식이 다소 혼미한 상태이다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.8℃이다. 복부 진찰에서 장음은 감소되어 있고 오른쪽 윗배에 뚜렷한 압통이 있다. 오른쪽 갈비뼈 아래 경계를 깊게 누른 상태에서 심호흡을 유도하자, 갑작스러운 통증으로 인해 숨을 들이마시다가 멈추는 양상이 관찰된다. 혈액검사 및 영상검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 우선적으로 시행할 치료는?</p><div class="box-block"><p name="df86ff78-6536-5df9-a97a-2d74e896a4a8">혈액검사: 백혈구 21,500/mm3, 혈색소 12.5 g/dL, 혈소판 380,000/mm3, 총빌리루빈 1.8 mg/dL, 직접빌리루빈 1.1 mg/dL, 알부민 3.1 g/dL, 아스파트산아미노기전달효소 245 U/L, 알라닌아미노기전달효소 210 U/L, 알칼리성인산염분해효소 195 U/L, 감마글루타밀전달효소 180 U/L, 녹말분해효소 35 U/L, 지방분해효소 28 U/L, C반응단백질 32 mg/L (참고치, &lt;10)</p></div><div class="box-block"><p name="e669c870-043d-5c00-c384-2fecf54ba16d">영상검사: 복부 컴퓨터단층촬영에서 팽대된 담낭 내부에 다수의 결석이 관찰되며, 4mm 두께의 담낭벽 비후 및 담낭 주변으로 삼출액 저류가 확인됨</p></div>

임상1

 72세 남자가 이틀 전부터 시작된 심한 오른쪽 윗배 통증으로 응급실에 왔다. 환자는 식은땀을 흘리고 있으며 의식이 다소 혼미한 상태이다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.8℃이다. 복부 진찰에서 장음은 감소되어 있고 오른쪽 윗배에 뚜렷한 압통이 있다. 오른쪽 갈비뼈 아래 경계를 깊게 누른 상태에서 심호흡을 유도하자, 갑작스러운 통증으로 인해 숨을 들이마시다가 멈추는 양상이 관찰된다. 혈액검사 및 영상검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 우선적으로 시행할 치료는?   혈액검사: 백혈구 21,500/mm3, 혈색소 12.5 g/dL, 혈소판 380,000/mm3, 총빌리루빈 1.8 mg/dL, 직접빌리루빈 1.1 mg/dL, 알부민 3.1 g/dL, 아스파트산아미노기전달효소 245 U/L, 알라닌아미노기전달효소 210 U/L, 알칼리성인산염분해효소 195 U/L, 감마글루타밀전달효소 180 U/L, 녹말분해효소 35 U/L, 지방분해효소 28 U/L, C반응단백질 32 mg/L (참고치, &lt;10)    영상검사: 복부 컴퓨터단층촬영에서 팽대된 담낭 내부에 다수의 결석이 관찰되며, 4mm 두께의 담낭벽 비후 및 담낭 주변으로 삼출액 저류가 확인됨   1. 양성자펌프억제제 투여 2. 응급 쓸개절제술 3. 구강 섭취 유지 및 경과관찰 4. 피부간경유쓸개배액술 5. 진단적 복강경 검사 - 해설:   📌 한줄 요약 : 오른쪽 윗배 통증, 머피 징후 양성, 영상 검사상 급성 담낭염 소견과 함께 활력징후가 불안정한 패혈성 쇼크 상태이므로 수술 전 피부간경유쓸개배액술을 우선 시행한다.   📌 해설 : 환자는 발열, 우상복부 통증, 흡기 시 통증 유발 징후, 백혈구 및 C반응단백질 증가 소견을 보여 급성 담낭염으로 진단할 수 있다. 컴퓨터단층촬영에서도 담석과 담낭벽 비후 등 전형적인 급성 담낭염 소견이 확인된다. 급성 담낭염의 일차적 치료는 쓸개절제술이나, 이 환자처럼 저혈압과 빈맥 등 활력징후가 불안정한 패혈성 쇼크 동반 환자에서는 전신마취와 응급수술의 위험도가 매우 높다. 따라서 일차적으로 피부간경유쓸개배액술을 시행하여 감염원을 통제하고 환자의 상태가 안정된 후 쓸개절제술을 고려하는 것이 적절한 치료 원칙이다.   📌 팁 : 급성 담낭염 수술 결정 원칙: 환자 상태가 안정적이면 조기 쓸개절제술을 시행하고, 패혈성 쇼크 등 수술 고위험군이거나 활력징후가 불안정하면 먼저 피부간경유쓸개배액술로 감염을 조절한 뒤 지연 수술을 시행한다.   📌 오답 해설 :  ① 양성자펌프억제제 투여: 소화성 궤양 등에서 위산 분비를 억제하기 위해 사용하는 치료로, 담석증으로 인한 급성 담낭염 상황에서는 원인 치료가 될 수 없다.  ② 응급 쓸개절제술: 급성 담낭염의 근본적인 치료법이 맞으나, 현재 환자는 패혈성 쇼크로 인해 활력징후가 매우 불안정하므로 응급수술 시 사망 위험이 커 부적절하다.  ③ 구강 섭취 유지 및 경과관찰: 급성 담낭염 환자는 담낭 자극을 피하기 위해 즉시 금식해야 하며, 환자가 쇼크 상태이므로 단순 경과관찰은 치명적일 수 있다.  ⑤ 진단적 복강경 검사: 임상 양상과 컴퓨터단층촬영을 통해 급성 담낭염이 이미 확실히 진단되었으므로 불필요한 시술이며, 불안정한 환자에게 위해를 가할 수 있다.   📌 개념 정리   정의: 담관 폐쇄로 인한 담낭의 급성 염증  특징적 증상 및 징후: 발열, 우상복부 통증, 뚜렷한 압통 및 흡기 시 우상복부 통증으로 호흡을 멈추는 징후  진단: 복부 초음파 또는 복부 컴퓨터단층촬영에서 담낭 결석, 3mm 이상의 담낭벽 비후, 담낭 주위 삼출액 확인  기본 처치: 금식, 수액 공급, 진통제, 광범위 항생제 투여  수술적 치료 원칙: 수술 가능한 안정적 상태일 경우 쓸개절제술이 표준 치료이며, 활력징후가 불안정하거나 패혈성 쇼크가 동반된 경우 수술 위험이 높으므로 먼저 배액술을 시행하여 염증을 가라앉힌 후 수술을 진행함 

검사결과

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