장루 조성술(장루술)은 말 그대로 장을 피부 바깥으로 꺼내 인공적인 스토마(stoma)를 형성하는 수술 방법입니다. 흔히 대장 천공이 발생했을 때, “대장 내 충분한 정결이 되어 있지 않아 분변 오염이 심한 경우”나 “천공 후 시간이 상당히 경과하여 복막강 내 염증과 오염이 광범위해진 경우”, “환자가 혈역학적으로 불안정한 경우”, “괴사 등으로 인해 장절제까지 필요한 경우” 등에서 고려될 수 있습니다.

그렇다면 질문에서 언급된 “복부 전반의 반동 압통(반발압통)”이 곧바로 “광범위한 복막 오염”을 의미하느냐 하면, 꼭 그렇지는 않습니다. 우선 복부 전체의 통증 및 반발압통은 대장 천공(천공된 장 내용물이 복막강으로 들어감)에 의해 범발성 복막염(generalized peritonitis)이 생기는 것을 시사하므로, 응급 수술이 필요한 상황임은 맞습니다. 그러나 실제로 수술에 들어가서 확인했을 때, 장 정결 상태(콜론 프렙)에 따라 분변 오염 정도가 크게 달라질 수 있습니다.

이 문제의 시나리오(3시간 전 대장내시경 및 용종 절제술 후 발생한 천공)에서는,

1. 내시경 검사 전 미리 약물·세척으로 대장 정결을 시행했을 가능성이 높고,
2. 아직 시간이 오래 지나지 않아 분변 오염이 심하게 진행되진 않았을 것으로 보입니다.
3. 환자의 혈압이 안정(150/90 mmHg)하고, 아직 3시간밖에 지나지 않아 혈역학적으로 크게 불안정하진 않은 상태입니다.

이러한 이유로 “광범위한 복막 오염”이라고 판단될 정도로 장루술을 반드시 고려해야 할 상황(예: 극심한 분변 오염, 더 큰 병변, 괴사, 패혈증 쇼크 상태 등)에 해당한다고 보기에는 근거가 부족합니다. 따라서 대장내시경 후 비교적 짧은 시간 안에 발견된 천공이고, 장 정결이 비교적 잘 되어 있어 대장 조직 상태가 괜찮다면, 일차 봉합 후 복강 세척으로 충분히 치료가 가능하다고 보는 것이 원칙입니다.

정리하자면,

• “복부 전반의 rebound tenderness” → 수술적 처치를 해야 할 범발성 복막염의 지표이기는 하다.
• 하지만 “대장 정결이 비교적 잘 되어 있고, 시간 경과가 짧으며, 환자가 안정적”이라면, 곧바로 광범위한 분변 오염에 준하는 상황으로 간주하진 않는다.
• 이 경우에는 장루술이 아니라, 일차 봉합(대장 천공 부위 간단 봉합) + 복강 세척으로 충분히 해결 가능하다고 본다.

결국 질문에서 언급한 “국소적이 아닌 전반적 반발압통”이 있으므로 복막염 증상은 맞지만, 문제 풀이나 임상 판단에서는 “현재 상황이 ‘광범위한 분변 오염’인지”를 더 면밀히 살펴보아야 합니다. 대장내시경 후 몇 시간 지나지 않아 천공이 일어나면, 장 정결 상태가 양호하기 때문에 그 정도가 실제로는 심각한 분변 오염 수준까지 진행되지 않은 경우가 많습니다. 따라서 광범위한 복막 오염으로 인한 장루 조성술 적응증까지는 아닌 것으로 해석할 수 있습니다. 결국 이 경우엔 일차 봉합으로 충분하다고 보는 것이 일반적인 원칙입니다.