22년도 아나필락시스 문제와 비슷한 부분이 있지만 정답이 달라 문의드립니다.

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2019 12월 PE 소아과 5번

by
맛잘알
·
2025년 11월 8일

22년도 전공의시험 29번 문제입니다.

본 문제에선 쇼크의 원인으로 패혈 쇼크 or 아나필락시스 쇼크 둘 중 하나를 감별해야하니 답이 1번(tryptase)임에는 이견이 없습니다.

19년도 천식문제에서는 일단 천식으로 진단은 해두고 천식의 원인을 감별하고자 하는 뉘양스가 강합니다.

19년도 천식문제 풀이 알고리즘에 따르면 아나필락시스 쇼크라면 가능성이 높은 원인을 감별하기 위한 3번(조영제 유발검사), 4, 5번(ceftriaxone)도 답이 될 수 있지 않을까 하여 문의드립니다.

→ 나머지가 답이 되지 않는건 알고있으나 19년도 문제에선 질환 A의 원인 a를 찾기 위한 검사를 바로 시행했다면 (A를 패스하고 a로) 22년도 문제에선 질환 B의 원인 b를 찾기 위한 검사를 시행하지 않고 우선 B를 감별하기 위한 검사를 먼저 시행해 (우선 B부터 감별) 풀이 알고리즘이 차이가 있는 듯하여 질문드립니다.

만약 22년도 문제에서 발열이 없었다면 3, 4, 5가 답이 될 수 있을까요?

추가적으로 궁금한 점은

총 IgE 검사를 하지 않고 바로 특이 IgE 검사를 하는 이유는 임상적으로 천식이 의심되는 상황에서 어차피 특이 IgE 검사를 하게 될 것이기 때문일까요?
22년도 문제에서 아나필락시스가 의심되는 상황에 contrast skin test, ceftriaxone challenge test 같은 유발검사를 시행해도 될까요?

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3개의 의견

메디톡 AI

AI 작성

2025년 11월 8일

아래 내용을 순서대로 살펴보시면 도움되리라 생각합니다.

1. 왜 22년도 문제(아나필락시스 vs. 패혈 쇼크 감별)에서는 Serum Tryptase 측정을 우선적으로 시행하는가?

급성(응급) 상황에서는 ‘아나필락시스가 맞는지’ 자체를 먼저 감별해야 합니다.
- 22년도 문제에서 나타난 환자는 CT 조영제 주입 후 혈압이 급격히 떨어져(81/44 mmHg), 아나필락시스 쇼크를 강력히 의심해야 하는 급성 위중 상태입니다.
- 이때, **tryptase(트립타제)**는 호염기구(mast cell)에서 분비되는 매개물질을 반영하는 대표적 지표이므로, 진짜 아나필락시스 쇼크인지 상대적으로 신속히 확인하는 데 도움을 줍니다.
Serum tryptase를 측정해 아나필락시스 가능성이 높다면, 그제서야 구체적인 원인(약제, 음식, 곤충독 등)을 찾아가는 2차 검사를 고려할 수 있습니다.
- 급성기와 직후 시점(일반적으로 발현 후 수 시간)에 채혈하여 tryptase 농도를 보는 것이 응급실 실무상 유의미합니다.
Contrast skin test나 ceftriaxone challenge test는 응급 상황에서는 보통 시행하지 않습니다.
- 유발검사는 환자가 안정화된 후, 확진을 위해 매우 조심스럽게 진행해야 하며, 응급실에서 저혈압이 동반된 상태로 바로 시도하기에는 위험도가 큽니다.
- 따라서 22년도 문제에서는, **“우선 아나필락시스 자체를 감별하기 위한 (tryptase) 검사를 먼저 한다”**는 흐름이 타당합니다.

2. 왜 19년도 문제(천식 원인 감별)에서는 특이 IgE 검사가 중요한가?

질문 자체가 ‘천식(호흡곤란)의 원인 알레르겐을 찾기 위한 검사’를 묻고 있기 때문입니다.
- 4세 소아가 기침, 쌕쌕거림 등의 증상을 보이고, 가족력 또한 아토피성 질환이 있는 상황이라면,
- 가장 먼저 ‘소아천식’이 의심되고, 그중 어떤 알레르겐이 원인인지를 파악할 필요가 있습니다.
총 IgE, 총 호산구 수와 달리, **특이 IgE(항원별 IgE)는 ‘원인이 되는 알레르겐(집먼지진드기, 동물털, 곰팡이, 특정 음식물 등)’을 직접 확인하는 데 도움이 됩니다.
- 총 IgE나 호산구 수는 비특이적(일반적)으로 상승할 수 있어, “알레르기 기전이 맞는지” 정도는 큰 틀에서 시사하지만,
- **“지금 아이가 어떤 물질(항원)에 반응해서 천식 증상이 악화되고 있는가”**를 찾는 목적에서는 특이 IgE가 훨씬 유용합니다.
소아(특히 5세 이하)의 경우 폐기능검사가 어려우므로, 알레르겐 확인을 위해서는 특이 IgE 검사가 더 실질적인 선택입니다.

3. “총 IgE를 먼저 하지 않고 특이 IgE를 바로 하는 이유”에 대한 이해

임상적으로 천식이 강력히 의심되거나 알레르기 질환이 뚜렷한 상황에서는,
- 총 IgE가 올라 있다고 해서 그 자체로 중요한 치료 정보가 되지는 않습니다. (얼마가 높다 하더라도, 치료 전략은 ‘원인물질 회피 + 증상 조절 + 필요 시 면역치료’로 이어짐)
- 결국 특정 항원에 반응하는지를 검사(특이 IgE)를 해야 실제 관리에 도움이 됩니다.
다시 말해, **응급 의심(아나필락시스 vs. 패혈증)**인지, 혹은 **비응급 원인파악(천식 알레르겐 감별)**인지에 따라 가장 긴급하고 의미 있는 검사를 선택하는 것이 핵심입니다.

4. “아나필락시스가 의심되는 상황에서 contrast skin test나 ceftriaxone challenge test를 시행해도 될까?”

결론적으로, 급성위중 상태일 때 바로 시행하기는 어렵습니다.
- 환자가 쇼크 상태에서 추가로 교차 반응을 일으킬 수 있는 유발검사를 하는 것은 매우 위험합니다.
- 보통은 일단 아나필락시스로 인한 쇼크가 맞는지(tryptase 측정 등) 확인하고, 환자가 안정된 후 별도의 검사실 환경에서 피부반응검사나 유발검사를 시행합니다.
따라서 22년도 문제 상황(급성 쇼크)에서는, 우선 아나필락시스인지 아닌지부터 감별하는 목적이 더 시급하므로 serum tryptase가 답이 됩니다.

5. 요약

아나필락시스 의심 시:
- (1단계) 응급실/급성 상황에서 Serum Tryptase를 통해 진단 감별 → (2단계) 안정 후 유발검사 및 원인 알레르겐을 찾는 추가 검사(특이 IgE, 피부반응검사 등).
천식 등 만성 알레르기 질환 원인 감별 시:
- 총 IgE나 호산구 수는 비특이적 → 바로 특이 IgE 검사를 시행하여 원인항원을 파악하는 것이 임상적으로 더 유리.
**유발검사(contrast skin test, ceftriaxone challenge test 등)**는 환자 상태가 안정적일 때 시행하는 것이 원칙. 급성 쇼크 상태에서 곧바로 진행하지 않는다.

요컨대, 19년도 문제는 “소아 천식의 원인 알레르겐을 찾자”는 맥락이므로 특이 IgE가, 22년도 문제는 “급성 쇼크가 아나필락시스인지 다른 쇼크인지”를 1차적으로 감별해야 하므로 tryptase가 각각 정답이 됩니다. 이런 맥락 차이가 풀이 알고리즘의 순서를 결정짓는다고 보시면 됩니다.

헤이즐쌤

2025년 11월 9일

질문에서 말씀하시는 19년도 문제가 본 문제라고 생각하고 답변드립니다.

#1. 19년도 천식문제에서는 일단 천식으로 진단은 해두고 천식의 원인을 감별하고자 하는 뉘양스가 강합니다.

→ 이 문제에서도 물론 환아의 호흡곤란의 원인이 천식인가, 를 고민하는 것이 첫단계입니다. 5세 이상의 환자였다면 PFT 를 답으로 고려해볼 수 있으나 문제는 4세 소아라는 점입니다. 5세미만에서 천식의 진단은 병력청취, 가족력, 보조적 검사 (serum total IgE, specific IgE, sputum eosinophil, FeNO) 를 모두 종합해서 진단을 내리며, 이런 논리라면 해당 문제에서는 serum total IgE와 specific IgE사이에서 답을 고민하게 됩니다.

→ 이때 문제의 워딩이 천식증상을 유발한 specific cause를 찾기위한 검사를 고르라는 건지, 아니면 천식 자체를 진단하기 위한 검사를 고르라는 건지 논란의 여지를 일으킬 수 있는데,

→ 어차피 환아에서 채혈한 후 단한가지 검사를 해야한다면 천식 자체의 진단에도 도움을 주고 증상유발의 명확한 원인을 찾는데도 도움이 되는 specific IgE 검사가 가장 적절한 답이 됩니다.

#2. 19년도 천식문제 풀이 알고리즘에 따르면 아나필락시스 쇼크라면 가능성이 높은 원인을 감별하기 위한 3번(조영제 유발검사), 4, 5번(ceftriaxone)도 답이 될 수 있지 않을까 하여 문의드립니다.

나머지가 답이 되지 않는건 알고있으나 19년도 문제에선 질환 A의 원인 a를 찾기 위한 검사를 바로 시행했다면 (A를 패스하고 a로) 22년도 문제에선 질환 B의 원인 b를 찾기 위한 검사를 시행하지 않고 우선 B를 감별하기 위한 검사를 먼저 시행해 (우선 B부터 감별) 풀이 알고리즘이 차이가 있는 듯하여 질문드립니다.

→ 22년도 문제에서는 감별해야하는 질환이 총 3가지정도가 있는데,
1) 담관염으로 인한 septic shock
2) ceftriaxone anaphylaxis
3) Iodine-contrast anaphylaxis

입니다. 1) 과 2,3) 을 감별하기 위한 serum tryptase 를 고르는 것이 정답인 문제이며 이부분은 잘 이해하신 것으로 보입니다.

다만 질문자분께서 궁금하신 것은 발열이 주어지지 않아 septic shock 가 고려대상이 아니라면, 2), 3) 중의 원인을 감별하기 위해 3,4,5번 선지가 답으로 고려될 수 있는지가 궁금하신 것 같습니다.

결론적으로는 3,4,5 번이 답이 되기 어려우며, 그런 경우에는 새로운 선지가 제시되어야할 듯 합니다.

contrast skin test 는 sensitivity, specificity 가 매우 낮습니다. 전세계적인 연구에서도 비슷한 연구결과를 보이긴 하는데, 우리나라 연구 예시를 설명드리자면
1) 2918명을 대상으로 7가지 조영제에 대한 피부 시험을 시행한 후, 양성 여부와 무관하게 조영제를 직접 투여하여 과민반응 여부를 관찰한 결과
2) 피내 시험 양성이 15명은 조영제를 직접 투여했을 때 과민반응이 있던 경우는 한명도 없었으며 (양성예측도 0%, 민감도 0%)
3) 조영제 피내시험이 음성이었던 나머지 2828명 중 과민반응이 발생한 환자가 19명, 없었던 환자가 2809명이었습니다.
즉 조영제 피부시험은 과민반응을 미리 예측할 수 있는 임상적 유효성이 매우 적습니다.
(만약 높았다면 우리나라에서 CT 를 찍기 전 모든 환자에서 조영제 AST 를 시행했을 겁니다)
ceftriaxone의 경우 모든 환자에서 약물 투여 전 AST를 시행하며 이 검사가 약물에 대한 과민반응을 예측하는 데 가장 유효한 검사입니다.
- ceftriaxone specific IgE 검사는 AST 에 비해 민감도와 ppv가 낮고,
- challenge test는 AST 가 음성인 환자에서 시행해볼 수 있으나, 만약 진짜 hypersensitivity가 있는 환자라면 매우 위험한 검사일 수 있습니다.

이러한 부분들을 전부 고려하시면 두 문제를 이해하는데 충분한 도움이 될 것으로 생각됩니다.

문의 감사합니다.

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맛잘알

2025년 11월 10일

상세한 답변 감사드립니다. 20년도인데 19년도라 잘못 말했네요.