이형협심증(Prinzmetal angina, 변이협심증)은 관상동맥의 국소적인 연축(spasm)으로 인해 주로 휴식 시, 특히 새벽이나 이른 아침 시간대에 흉통이 발생하고 일시적인 ST 분절 상승이 관찰되는 것이 전형적입니다. 그러나 실제 임상에서는 비전형적인 양상(예: ST 분절 하강 등)으로 나타나거나 시간대가 꼭 새벽이 아닐 수도 있어, “완전히 배제한다”라고 단정하기는 쉽지 않습니다.

다만 문제에서 제시된 임상 양상은 ‘불안정성 협심증’이 더 타당합니다. 중요한 근거들은 다음과 같습니다.

1. 통증 양상의 변화와 악화(crescendo pattern)

   • 4주 전부터 시작된 흉통이 “빈도와 강도가 점차 심해진다”는 점은 안정을 취해도 통증이 발생하거나 갈수록 악화되는 불안정성 협심증 양상과 부합합니다.
   • 이형협심증도 휴식 중 발생한다는 공통점은 있지만, 전형적으로 갑작스러운 일회성·간헐적 통증 및 ST 상승이 관찰되는 경우가 많습니다. 문제에서 표현된 “크레센도(crescendo) 양상”은 불안정성 협심증을 시사합니다.

2. ST 분절 변화 형태

   • 문제에서 흉통이 악화되면서 “V1–V4에서 ST 분절 하강과 T파 역위”가 새롭게 관찰되었다고 했습니다. 이는 전형적인 ‘허혈성 ST 분절 하강’ 이며, 부분적(불완전) 관상동맥 폐색 상황에서 흔히 보이는 소견입니다.
   • 이형협심증(변이협심증)은 보통 ST 분절 ‘상승’을 동반하는 경우가 많으나, 드물게 ST 분절 하강이 보일 수도 있습니다. 그렇지만 시험 문제에서 “새벽에 발생하는 극심한 통증과 함께 ST 상승” 같은 전형적 상황을 제시하지 않았다면, 원칙적으로는 불안정성 협심증을 우선 고려합니다.

3. 심근효소의 정상 범위

   • 시간을 두고 검사한 심근효소(트로포닌 등)가 정상이라는 점은 비ST분절 심근경색(NSTEMI)이나 ST분절 상승 심근경색(STEMI)을 배제할 근거가 됩니다. 따라서 급성심근경색보다는 불안정성 협심증에 가깝습니다.
   • 이형협심증 또한 통증 조기 해소 혹은 짧은 연축으로 인해 효소가 상승하지 않을 수 있으나, 전반적인 임상 그림이 “점차 악화되는 협심증 양상”과 부합하는 쪽이 더 중요합니다.

4. 리스크 요인과 임상 맥락

   • 고령, 고혈압, 고지혈증, 30갑년 흡연력 등 전형적 죽상동맥경화 위험인자를 많이 보유한 상태에서 흉통이 새롭게 악화되고 있다는 점은, 죽상동맥경화에 의한 관상동맥 병변이 급격히 진행하고 있음을 시사합니다(즉, 불안정성 협심증).
   • 이형협심증도 흡연이 위험인자에 포함되긴 하지만, 시험 문제에서 보통은 “새벽 시간대, ST 상승, 니트로글리세린 투여 후 빠른 증상 호전” 같은 좀 더 전형적인 힌트를 제시하는 일이 많습니다.

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결론

문제에서 제시된 정보만으로 이형협심증을 “완벽하게” 배제한다고 단언하기는 어려우나, “증상이 점차 악화되는 양상(crescendo angina)”, “ST 분절 하강과 T파 역위”, “정상 심근효소” 등 전반적 맥락을 고려하면 불안정성 협심증으로 진단하는 것이 가장 합리적입니다.

만약 실제 임상에서 이형협심증(변이협심증)을 의심한다면, 추가적으로 통증 발생 시점의 반복 심전도 모니터링, 혈관 연축 유발 검사(예: 아세틸콜린, 에르고노빈 검사) 등을 시행해 확인할 수 있습니다. 그러나 시험 문제 상황에서는 “가장 가능성이 높은 진단”을 선택해야 하며, 제시된 정보를 종합할 때 정답은 불안정성 협심증입니다.