2017-PE-외과-4번

<p>39세 여자가 소화불량과 윗배 통증으로 왔다. 위내시경검사에서 위전정부에 주위가 약간 솟아오른 중앙부가 함몰된 2.5 cm 크기의 병변이 관찰되었다. 조직검사 결과 반지세포암종(Signet ring cell carcinoma)이 확인되었다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 병변은 보이지 않았다, 치료는?</p>

 39세 여자가 소화불량과 윗배 통증으로 왔다. 위내시경검사에서 위전정부에 주위가 약간 솟아오른 중앙부가 함몰된 2.5 cm 크기의 병변이 관찰되었다. 조직검사 결과 반지세포암종(Signet ring cell carcinoma)이 확인되었다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 병변은 보이지 않았다, 치료는?  1. 위전절제술(Total gastrectomy) 2. 위아전절제술(Subtotal gastrectomy) 3. 위쐐기절제술(Gastric wedge resection) 4. 위부분절제술(Segmental gastrectomy) 5. 내시경점막하박리절개술(Endoscopic Submucocal Dissection) - 해설:  39세 여성으로 위암이 진단된 환자이며, 복부 CT에서 병변이 보이지 않았다.    CT에서 병변이 보이지 않는 상황으로 진행된 병변은 아니나  침범범위를 파악할 수 없다. 주어진 조직 소견에서도 침범 깊이가 주어지지 않아 EGC인지 AGC 인지 파악하기 어렵다.  중앙부가 함몰되고 주위가 약간 솟아오른 소견은 EGC type IIc 혹은 III에서도 보일 수 있고, AGC에서는 Borrmann type 2 (ulcerofungating lesion), type 3 (ulceroinfiltrating lesion)에서도 보일 수 있는 소견이다.    만약 종양의 침범 깊이가 점막층에 국한되었다고 하더라도, 이 환자는 ESD/EMR의 적응증에 해당하지 않는다.  ESD/EMR 이 가능한 경우는 well-moderately differentiated 조직형을 보이는 경우에 해당하는데,  반지세포암종 (Signet ring cell carcinoma)는 poorly cohesive cancer로, undifferentiated histology에 해당한다   .     따라서 ESD/EMR의 적응증에 해당하지 않고, 원격 전이소견이 없는 환자로 위 절제술이 필요하다.  Distal 2/3에 해당하므로, distal subtotal gastrectomy를 시행할 수 있다.          [위암의 치료]     EGC   : 림프절 전이와 상관없이 종양이 submucosa에 국한된 경우(T1) 조기 위암에 해당한다.   T1N0M0 중 ESD/EMR 의 적응증에 해당하면 ESD를 시행     [조기위암에서 ESD/EMR의 적응증]    T1N0M0 위암 중    Differentiated histology   를 보이면서     Mucosa에 국한되어 있으면서 궤양이 없는 경우  (2cm이하-절대적응증, 2cm초과-확대적응증)    or mucosa에 국한되어있으면서 궤양이 있고 크기 3cm 이하 (확대적응증)    or  SM1 이면서 크기 3cm이하 (확대적응증)                 ESD/EMR후 추가수술 적응증에 해당하거나,   처음부터 내시경적 시술을 시행하지 못하는 경우   : 위절제술 + D1 lymphnode dissection 을 시행       Distal 2/3 - distal or subtotal gastrectomy,       Proximal 1/3 or funsdus를 보존하지 못하는 경우 - total gastrectomy      ESD/EMR 후 추가 수술 적응증    - Well or moderately differentiated histology가 아닌 경우   - Limited to the SM1 layer가 아닌 경우  (위암에서는 500μm, 대장암에서는 1000μm가 기준)   - Lymphovascular space invasion (+)    - Resection margin (+)  * cf. Resection margin (+)에서의 예외 : 점막암이고 lateral margin이 한, 두 방향에서만 양성이면 추가적인 ESD 혹은 ablation을 고려할 수 있다.       AGC   : 종양이 submucosa 를 초과하여 침범한 경우 (T2이상)   절제 가능한 위암 : 위절제술 + D2 lymphnode dissection      수술 가능한, 절제 가능한 림프절 은 위주변림프절로 다음과 같다.  (D2 lymphadenectomy 시행시)  - Rt. / Lt. paracardial lnn 1-2 - Pericardiac lnn(long the greater &amp; lesser curvature) 3-4 - Suprapyloric lnn ( along with gastroduodenal) 5 - Infrapyloric lnn ( along with gastroepiploic) 6 - Left gastric lnn 7 - Celiac ln /common hepatic ln/hepatoduodenal ln(along with proper hepatic) 8 - 9 - Splenic lnn / splenic hilum lnn 10 -12a     절제 불가능한 위암 (M1 stage, distant meta): palliative therapy+ systemic chemo      Obstructing symptoms : stent, palliative bypass surgery     [Advanced gastric cancer에서 Distant metastasis에 해당하는 경우]  = 특이 전이 장소 (수술 불가 소견)   - Virchow’s node : Lt. supraclavicular node - Krukenberg tumor : ovary로 metastasis - Sister Mary-Joseph node: 배꼽에 전이 결절 - Rectal shelf 전이 - Malignant ascites - Irish’s node: left anterior axillary area LN palpation - Hematogenous spread : liver m/c - M1 lymphnode      - Peripancreatic, pancreaticoduodenal, retro-pancreatic     -  Para-aortic , superior mesenteric, middle colic     - Retroperitoneal     

**답변:**  
일반적으로 위(胃)는 크게 분문부(cardia) → 기저부(fundus) → 체부(body) → 전정부(antrum) → 유문부(pylorus) 순으로 나뉩니다. 여기서 “전정부(antrum)”는 위 하부에서 유문(pylorus) 바로 앞쪽 부위를 말하며 흔히 “위전정부”라고도 부릅니다. 따라서 “위전정부는 antrum 아니야?”라는 질문에 대해서는, **네, 위전정부가 곧 위의 antrum 부위를 의미한다고 보시면 됩니다.**

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### ▣ 부연 설명
1. **위의 해부학적 구분**  
   - **분문부(cardia)**: 식도와 연결되는 부분  
   - **기저부(fundus)**: 분문부 위쪽의 둥근 부분  
   - **체부(body)**: 위의 가장 큰 중간 부위  
   - **전정부(antrum)**: 체부 끝에서 유문부 시작 직전의 부위 (흔히 “위전정부”로 불림)  
   - **유문부(pylorus)**: 십이지장과 연결되는 부위  

2. **본 문제 속 병변 위치와 수술 적응증**  
   - 문제에서 언급된 병소는 “위전정부(antrum)”에 위치한 2.5cm 크기의 반지세포암종(Signet ring cell carcinoma)입니다.  
   - CT에서 원격전이가 없고, 조직형이 미분화형(poorly cohesive: 반지세포암)이라 내시경 절제(ESD, EMR) 적응증에 들지 않습니다.  
   - **위의 하부(전정부) 병변**이며, 원격전이가 없으므로 표준수술은 **위아전절제술(Subtotal or Distal gastrectomy)** + 림프절곽청(D1+ 혹은 D2)입니다.  

3. **왜 Subtotal gastrectomy인가?**  
   - 병변이 **위 몸통(body)~하부(전정부)**에 국한되어 있고 근위부(위 상부) 쪽에 광범위한 절제가 필요하지 않을 때, 기능을 최대한 보존하기 위해 “부분(아전)절제술(subtotal gastrectomy)”을 시행합니다.  
   - 완전 절제(total gastrectomy)는 위 상부까지 병변이 침범하거나, 병변이 넓어서 기능 보존이 어려울 때 고려합니다.

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**정리하자면**, 질문하신 대로 “위전정부”는 일반적으로 “antrum” 부위를 가리키는 말이 맞습니다. 그리고 이 문제에서 “위전정부”에 발생한 반지세포암종이므로, 원격전이가 없고 내시경 절제가 불가능한 상황에서는 **위아전절제술**(Subtotal gastrectomy)이 표준 치료가 됩니다.

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