2024-PE-1교시.-5번

<p name="61d2fe0c-991f-9abb-12ec-1f0a0d517e52">35세 남자가 고속도로에서 발생한 자동차 사고로 응급실에 내원하였다. 환자는 구급대에 의해 척추 고정판에 고정된 상태였다. 내원 당시 혈압은 80/50 mmHg, 심박수는 52회/분, 호흡수는 20회/분, 체온 36.5도 였다. 의식은 명료하였으나 양쪽 다리를 움직일 수 없다고 호소하였다. 신체 진찰에서 뚜렷한 외출혈 소견은 없었고, 경정맥 확장도 관찰되지 않았다. 쇄골 아랫부분의 피부는 따뜻하고 건조하게 만져졌으며 직장수지검사상 항문 괄약근의 긴장이 감소되어 있었다. 경추 X선 사진이다. 이 환자에서 저혈압의 가장 가능성 있는 원인은 무엇인가?</p><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/38533" elements="[]"></editable-image>

 35세 남자가 고속도로에서 발생한 자동차 사고로 응급실에 내원하였다. 환자는 구급대에 의해 척추 고정판에 고정된 상태였다. 내원 당시 혈압은 80/50 mmHg, 심박수는 52회/분, 호흡수는 20회/분, 체온 36.5도 였다. 의식은 명료하였으나 양쪽 다리를 움직일 수 없다고 호소하였다. 신체 진찰에서 뚜렷한 외출혈 소견은 없었고, 경정맥 확장도 관찰되지 않았다. 쇄골 아랫부분의 피부는 따뜻하고 건조하게 만져졌으며 직장수지검사상 항문 괄약근의 긴장이 감소되어 있었다. 경추 X선 사진이다. 이 환자에서 저혈압의 가장 가능성 있는 원인은 무엇인가?    1. 패혈성 쇼크 2. 폐쇄성 쇼크 3. 심인성 쇼크 4. 신경성 쇼크 5. 저혈량성 쇼크 - 해설:   단원명 : 외과 &gt;&nbsp; 진단명 : 신경성 쇼크 (Neurogenic Shock)   정답 해설 : 제시된 환자는 척수 손상이 강력히 의심되는 외상 환자로, 저혈압, 서맥, 그리고 손상 부위 이하의 따뜻하고 건조한 피부라는 특징적인 임상 양상을 보인다. 이는 신경성 쇼크의 전형적인 소견이다. 신경성 쇼크는 척수 손상(주로 T6 이상)으로 인해 교감신경계의 신호 전달이 차단되어 발생한다. 교감신경의 기능 상실은 전신 혈관 저항의 감소(말초혈관 확장)를 유발하여 저혈압과 따뜻한 피부를 만들고, 부교감신경(미주신경)의 상대적인 항진으로 인해 서맥이 나타난다. 따라서 이 환자의 저혈압은 신경성 쇼크로 인한 것이다.  쇼크의 종류로는 Distributive shock에 해당하며, 치료로는 volume resuscitation 및 inotropic support 가 필요하다.   손상 위치가 C3-C5 위치 라면 phrenic nerve 손상에 의해 급격한 호흡 저하 및 호흡 정지가 나타날 수 있고, 이 경우엔 기도 확보 및 호흡 보조가 필요하다.   손상위치가 C5 아래에 있는 경우  intercostal muscle의 신경 조절 상실로 인해 diaphragmatic breathing 을 보이게 된다.    사지의 motor, sensory 저하 및 anal sphincter tone 소실은 척추 손상으로 발생한 spinal shock에 의한 증상이다. Spinal shock은 주로 48시간 이내 호전되며, bulbocavernous reflex가 가장 먼저 돌아온다고 알려져 있다. Bulbocavernous reflex가 돌아온 것을 확인 한 후 환자의 motor, sensory 재평가를 시행하여 complete / incomplete cord injury 여부 및 injury level을 판단한다.     오답 해설 :  ① 패혈성 쇼크: 감염이 원인이며, 보통 발열이나 저체온증과 함께 빈맥이 동반된다. 외상 직후의 환자에서 우선적으로 고려할 진단은 아니다.  ② 폐쇄성 쇼크: 긴장성 기흉, 심장 눌림증, 폐색전증 등 심장으로의 혈액 유입이나 유출이 물리적으로 막혀 발생한다. 이 경우 경정맥 확장, 호흡음 감소 등의 소견이 동반될 수 있으나 본 증례에서는 관찰되지 않았다.  ③ 심인성 쇼크: 심장의 펌프 기능 자체의 문제로 발생하며, 보통 빈맥과 함께 차고 축축한 피부(cool, clammy skin)가 특징이다. 환자는 서맥과 따뜻한 피부를 보이고 있다.  ⑤ 저혈량성 쇼크: 외상 환자에서 가장 흔한 쇼크 형태이지만, 혈액이나 체액 손실에 대한 보상 작용으로 빈맥(tachycardia)과 말초 혈관 수축으로 인한 차고 축축한 피부가 나타난다. 본 환자는 서맥과 따뜻한 피부를 보이므로 저혈량성 쇼크의 소견과는 맞지 않다. 

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